SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Periode Januari 2019 s/d Desember 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Devi Novianti Santoso, SH, MH, Sp.KF
NIP : 197011052005012005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus Provinsi Kalimantan Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nuch Sabunga, Sp.THT-KL
NIP : 196691112 200012 2 005
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda / IVc/
Jabatan : Dokter Madya dengan AK
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

No Uraian kegiatan penunjang Tgl Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/Bukti

tugas Dokter hasil volume AK fisik
kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Peserta Workshop Vestibular 20 Februari – 22 1 kali 1 1 Sertifikat
Disorders, Tinitus & Hyperacusis : Februari 2019
Assesment and Management

2 Peserta World Congress “Sharing 20 Februari – 22 1 kali 1 1 Sertifikat

and Caring For Better Ear and Februari 2019
Hearing Care

3 Peserta Workshop & Training 26 April – 27 April 1 kali 1 1 Sertifikat

Audiologi Pediatri Diagnosis & 2019
Penanganan Anak dengan
Gangguan Dengar &
Keterlambatan Berbicara

4 Peserta Workshop & Training 28 April 2019 1 kali 1 1 Sertifikat

Audiologi Pediatri Diagnosis &
Penanganan Anak dengan
Gangguan Dengar &
Keterlambatan Berbicara

5 Peserta Symposium & Workshop 20 September – 1 kali 1 1 Sertifikat

7th Makassar Rhinology Course 21 September
2019
6 Peserta Symposium & Workshop 22 September 1 kali 1 1 Sertifikat
7th Makassar Rhinology Course 2019

7 Peserta Konggres Nasional XVII 24 Oktober – 26 1 kali 1 1 Sertifikat

Perhati KL Oktober 2019

8 Menjadi Narasumber di Modul 14 Oktober -10 1 kali 1 1 Surat Tugas

Elektif : Kesehatan dan November 2019
Keselamatan Kerja K3 TA.
2019/2020

9 Peserta Pelatihan Applied 19 November – 21 1 kali 1 1 Sertifikat

 Approach (AA) bagi Pendidik November 2019
Klinis di lingkungan Fakultas
Kedokteran Universitas Palangka
Raya
Jumlah 9

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanan mestinya.

Palangka Raya, 4 Januari 2020

Atasan Langsung

dr. Devi Novianti Santoso, SH., MH, Sp.KF

Pembina, IVa
NIP. 197011052005012005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Periode 1 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Devi Novianti Santoso, SH, MH, Sp.KF
NIP : 197011052005012005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus Provinsi Kalimantan Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nuch Sabunga, Sp.THT-KL
NIP : 196691112 200012 2 005
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda / IVc/
Jabatan : Dokter Madya dengan AK
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Tgl Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

hasil volume AK Bukti fisik
kegiata
n
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pelayanan 1 Januari 2019 6,00 Laporan harian
spesialistik rawat jalan s/d
tingkat pertama 31 Des 2019
2 Melakukan pelayanan 1 Januari 2019 350 1,40 Laporan harian
spesialis konsul s/d
pertama 31 Des 2019
3 Melakukan tindakan 1 Januari 2019 0,05 tiap 200 1,00 Laporan harian
spesialistik Tingkat s/d 10 pasien
Sederhana 31 Des 2019
4 Melakukan tindakan 1 Januari 2019 0,1 tiap 120 1,20 Laporan harian
spesialistik tingkat s/d 10 pasien
sedang 31 Des 2019
5 Melakukan tindakan 1 Januari 2019 0,13 tiap 150 1,95 Laporan harian
spesialistik tingkat s/d 10 pasien
Tingkat I 31 Des 2019
6 Melakukan kunjungan 1 Januari 2019 0,05 tiap 2000 10,0 Laporan harian
(visite) pasien rawat s/d 10 kasus
inap 31 Des 2019
7 Membuat catatan 1 Januari 2019 0,04 tiap 2000 8,00 Laporan Harian
medik pasien rawat s/d 10 kasus
jalan 31 Des 2019
8 Membuat catatan 1 Januari 2019 0,06 tiap 2000 12 Laporan harian
medik pasien rawat s/d 10 pasien
inap 31 Des 2019
9 Melayani atau 1 Januari 2019 0,07 tiap 350 2,45 Laporan harian
menerima konsultasi s/d 10 pasien
dari dalam 31 Des 2019
10 Menguji kesehatan 1 Januari 2019 0,018 tiap 126 2,27 Laporan harian
individu s/d 1
31 Des 2019 kegiatan
11 Melakukan tugas jaga 1 Januari 2019 0,016 tiap 500 0,80 Laporan harian
on call s/d 10 pasien
31 Des 2019
Jumlah 51,17

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 4 Januari 2020

Atasan Langsung

dr. Devi Novianti Santoso, SH., MH, Sp.KF

Pembina, IVa
NIP. 197011052005012005

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Periode 1 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Devi Novianti Santoso, SH, MH, Sp.KF
NIP : 197011052005012005
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus Provinsi Kalimantan Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Arieta Rachmawati Kawengian, Sp.A
NIP : 196404011996032001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda / IVc/ 1 April 2019
Jabatan : Dokter Madya dengan AK
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No Uraian kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/Bukti

Pengembangan hasil volume AK fisik
Profesi kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 2019 1 buah 3,5 3,5 Makalah
Makalah

2 2019 1 buah 3,5 3,5

makalah

Jumlah 7,0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 4 Januari 2020

Atasan Langsung

dr. Devi Novianti Santoso, SH., MH, Sp.KF

Pembina, IVa
NIP. 197011052005012005