tgl 24-Feb-23

puskesmas Loa Janan

YANG DINILAI
a. Nama dr. Alfred Deddy
b. NIP 197704282010011003
c. Pangkat/ Penata TK I
d. Gol.Ruang III / c
e. Jabatan Dokter Muda
f. Unit Kerja UPTD Puskesmas Loa Janan
PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusliansyah Efendi, SKM
b. NIP 197501121996031003
c. Pangkat/ Penata TK I
d. Gol.Ruang III / d
e. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Loa Janan
f. Unit Kerja Puskesmas Loa Janan

No URAIAN TUGAS Dokter Muda satuan target

1 Pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Laporan 6500
2 Pelayanan spesialistik konsul pertama Laporan 250
3 Tindakan spesialistik tingkat sedang Laporan 250
4 Tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Laporan 250
5 Pemulihan fisik tingkat sedang Laporan 250
6 Membuat catatan medik rawat jalan Laporan 14500
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Laporan 500
8 Menguji kesehatan individu Laporan 1000
9 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter aktif Laporan 15
10 Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah Laporan 15
11 Kegiatan seminar/Lokakarya sebagai peserta Laporan 50
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 12 Dokumen
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulan 12 Dokumen
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ 24 Dokumen
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan 200 Dokumen
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS LOA JANAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan akuntabel serta berorientasi
pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Alfred Deddy

Jabatan : DOKTER MUDA
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Rusliansyah Efendi, SKM

Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS LOA JANAN
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama berjanji:

1 Mewujudkan target pada perjanjian kinerja dalam 1 (satu) Tahun Anggaran sebagaimana tertuang dalam
Rencana Kerja (Renja), serta dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah yang telah
ditetapkan dalam dokumen Rencana Strategis (RENSTRA) Tahun 2021 – 2026 dan Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun 2021 – 2026
pada Perangkat Daerah tempat saya bertugas;
2 Melakukan Pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

3 Melakukan Pelayanan spesialistik konsul pertama

4 Melakukan Tindakan spesialistik tingkat sedang

5 Melakukan Tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

6 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sedang

7 Membuat catatan medik rawat jalan

8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

9 Menguji kesehatan individu

10 Melakukan Menjadi anggota organisasi profesi Dokter aktif

11 Melakukan Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah

12 Melakukan Kegiatan seminar/Lokakarya sebagai peserta

Pihak kedua:
1 Melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini;
2 Mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Pihak pertama dengan ini menyatakan bersedia mundur dan/atau dimundurkan dari Jabatan jika tidak dapat
melaksanakan Perjanjian Kinerja sebagaimana yang telah ditetapkan. (sebagaimana terlampir)

Kutai Kartanegara, 24 February 2023

Pihak kedua Pihak Pertama
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOKTER MUDA
LOA JANAN

Rusliansyah Efendi, SKM dr. Alfred Deddy

PENATA TK I ( III / D ) PENATA TK I ( III / C )
NIP. 197501121996031003 NIP. 197704282010011003
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS LOA JANAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

NO SASARAN SUB KEGIATAN INDIKATOR KINERJA SATUAN TARGET

Terlaksananya Pelayanan spesialistik rawat Jumlah Dokumen/Laporan Pelayanan spesialistik
jalan tingkat pertama rawat jalan tingkat pertama
1 Laporan 6500

Terlaksananya Pelayanan spesialistik Jumlah Dokumen/Laporan Pelayanan spesialistik

konsul pertama konsul pertama
2 Laporan 250

Terlaksananya Tindakan spesialistik tingkat Jumlah Dokumen/Laporan Tindakan spesialistik

sedang tingkat sedang
3 Laporan 250

Terlaksananya Tindakan darurat medik / Jumlah Dokumen/Laporan Tindakan darurat

P3K tingkat sederhana medik / P3K tingkat sederhana
4 Laporan 250

Terlaksananya Pemulihan fisik tingkat Jumlah Dokumen/Laporan Pemulihan fisik

sedang tingkat sedang
5 Laporan 250

Terlaksananya Membuat catatan medik Jumlah Dokumen/Laporan Membuat catatan

rawat jalan medik rawat jalan
6 Laporan 14500

Terlaksananya Melayani atau menerima Jumlah Dokumen/Laporan Melayani atau

konsultasi dari dalam menerima konsultasi dari dalam
7 Laporan 500

Terlaksananya Menguji kesehatan individu Jumlah Dokumen/Laporan Menguji kesehatan

individu
8 Laporan 1000

Terlaksananya Menjadi anggota organisasi Jumlah Dokumen/Laporan Menjadi anggota

profesi Dokter aktif organisasi profesi Dokter aktif
9 Laporan 15

Terlaksananya Pembuatan Karya tulis / Jumlah Dokumen/Laporan Pembuatan Karya

karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
10 Laporan 15
dalam bentuk makalah dalam bentuk makalah

Terlaksananya Kegiatan Jumlah Dokumen/Laporan Kegiatan

seminar/Lokakarya sebagai peserta seminar/Lokakarya sebagai peserta
11 Laporan 50

Kutai Kartanegara, 24 February 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOKTER MUDA
LOA JANAN

Rusliansyah Efendi, SKM dr. Alfred Deddy

PENATA TK I ( III / D ) PENATA TK I ( III / C )
NIP. 197501121996031003 NIP. 197704282010011003
 Form 2
LEMBAR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KOMPETENSI ASN
MELALUI SELF ASSESSMENT
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL

Tanggal Pelaksanaan : 24 February 2023

Perangkat Daerah : UPTD PUSKESMAS LOA JANAN
Nama ASN : dr. Alfred Deddy
Jabatan : DOKTER MUDA
Nama Pejabat Penilai / Atasan Langsung : Rusliansyah Efendi, SKM

Kesenjangan Jenis Pengembangan

No Perjanjian Kerja / Uraian Tugas Kompetensi Kerja Standar Nama Pengembangan Kompetensi
Kompetensi Nyata Kompetensi

1 2 3 4 5 6

1 Melakukan Pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Melakukan Pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

2 Melakukan Pelayanan spesialistik konsul pertama Melakukan Pelayanan spesialistik konsul pertama Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

3 Melakukan Tindakan spesialistik tingkat sedang Melakukan Tindakan spesialistik tingkat sedang Sedang Pelatihan Bimbingan Teknis

4 Melakukan Tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Melakukan Tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Sedang Pelatihan ATLS, ATCLS Bimbingan Teknis

5 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sedang Melakukan Pemulihan fisik tingkat sedang Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

6 Membuat catatan medik rawat jalan Membuat catatan medik rawat jalan Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

8 Menguji kesehatan individu Menguji kesehatan individu Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

9 Melakukan Menjadi anggota organisasi profesi Dokter aktif Melakukan Menjadi anggota organisasi profesi Dokter aktif Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

Melakukan Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan Melakukan Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
10 Sedang Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis
dalam bentuk makalah dalam bentuk makalah

11 Melakukan Kegiatan seminar/Lokakarya sebagai peserta Melakukan Kegiatan seminar/Lokakarya sebagai peserta Tinggi Pelatihan / Seminar / Workshop Bimbingan Teknis

Telah Diverifikasi Oleh : Loa Janan, 24 February 2023

Pejabat Penilai/Atasan Langsung, Petugas yang dinilai

Rusliansyah Efendi, SKM dr. Alfred Deddy

nip. 197501121996031003 NIP. 197704282010011003
LEMBAR KERJAIDENTIFIKASI KEBUTUHAN