BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

NOMOR : 440/ 009 / 415.17.24/ 2023

Yang Bertandatangan di bawahini :

PIHAK PERTAMA (PETUGAS FKTP)
Nama : dr. AINUN ZUBAIDAH. MKP.
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JARAK KULON
PIHAK KEDUA (PETUGAS BPJS KESEHATAN)
Nama : ………………………………………………...
Jabatan : ………………………………………………...
Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas/
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*)

Hari :Senin
Tanggal :08Juni 2020
No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No. FPK Jumlah Biaya Ket
Kasus .
1. RITP NOPEMBER 2022 P211000042206 3 Rp. 2.100.000,- -
(PERSALINAN)
2. ANC NOPEMBER 2022 P2209000044554 14 Rp. 700.000,- -
3. PNC NOPEMBER 2022 P2211000042239 1 Rp. 25.000,- -
4. SUNTIK NOPEMBER 2022 P2211000042208 8 Rp. 120.000,- -
5. KB (CABUT & NOPEMBER 2022 P2211000042237 2 Rp. 200.000,- -
PEMASANGAN
IMPLANT)
6. AMBULANCE NOPEMBER 2022 P2211000042238 1 Rp. 130.500,- -
T O T AL Rp. 3.275.500,- -
Berkas klaim tersebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mojokerto / Kantor Layanan Kab. Kota sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

Mojokerto, 08 Juni2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP ………………………………………….

NIP. 197707302005012007
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 440 / 12 / 415.17.24 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP

NIP : 197707302005012007

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JARAK KULON

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN ( Klaim Non Kapitasi Bulan Desember 2022) dengan lengkap dan
benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

KEPALA
PUSKESMAS JARAKKULON

dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP

NIP. 197707302005012007
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
NOMOR : 440/ 011 / 415.17.24/ 2022

Yang Bertandatangan di bawahini :

PIHAK PERTAMA (PETUGAS FKTP)
Nama : dr. AINUN ZUBAIDAH. MKP.
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JARAK KULON
PIHAK KEDUA (PETUGAS BPJS KESEHATAN)
Nama : ………………………………………………...
Jabatan : ………………………………………………...
Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas/
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*)

Hari :Senin
Tanggal :08Juni 2020
No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No. FPK Jumlah Biaya Ket
Kasus .
1. RITP DESEMBER 2022 P2212000023821 1 Rp. 700.000,- -
(PERSALINAN)
2. ANC DESEMBER 2022 P2210000043141 30 Rp.1.465.000,-
3 PNC DESEMBER 2022 P2210000043140 3 Rp. 75.000,-
4 SUNTIK DESEMBER 2022 P2210000043136 16 Rp. 240.000,-
5 IUD & IMPLANT DESEMBER 2022 P2210000043139 - Rp. 0,-
6 AMBULANCE DESEMBER 2022 P2210000043138 6 Rp. 721.500,-
7 PRA RUJUKAN DESEMBER 2022 P2212000023821 3 Rp. 375.000,-
TOTAL Rp.3.611.500,-
Berkas klaim tersebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mojokerto / Kantor Layanan Kab. Kota sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

Mojokerto, 08 Juni2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP ………………………………………….

NIP. 197707302005012007
 KLAIM NON KAPITASI
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN DESEMBER
2022
KLAIM NON KAPITASI JKN
(ANC)
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN DESEMBER 2022
KLAIM NON KAPITASI JKN
(AMBULANCE)
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN DESEMBER 2022
KLAIM NON KAPITASI JKN
(KB PEMASANGAN &
PENCABUTAN IUD
IMPLANT)
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN OKTOBER 2022
KLAIM NON KAPITASI JKN
AMBULANCE
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN NOPEMBER 2022
KLAIM NON KAPITASI JKN
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN JUNI
TAHUN 2022
KLAIM NON KAPITASI JKN
PRA RUJUKAN
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN AGUSTUS 2022
KLAIM NON KAPITASI JKN
PERSALINAN
PUSKESMAS JARAKKULON
BULAN OKTOBER 2022
Rp 700.000,-
 FPK BPJS
& FPK MANUAL

C3- POLI Sudah

0002451939568 DIAN SARI P 25 Web Antrean
1 KIA Dilayani
C2- POLI Sudah
0000729429401 KASMI P 49 Web Antrean
1 KIA Dilayani
C2- POLI Sudah
0000728959241 NURUL MULYATI P 47 Web Antrean
2 KIA Dilayani
C2- LUXVIA POLI Sudah
0001437665578 P 34 Web Antrean
3 ASTRIANA KIA Dilayani
ALFINA
C2- POLI Sudah
0001044200823 LAILATUL P 21 Web Antrean
4 KIA Dilaya
MUKARROMAH
HALIMATUS POLI KIA Bridging
C1 0000731434656 P 25 Baru
SYA'DIYAH (INAP) PCare

C2 0002809417915 INTAN FARADILLAH P 23 POLI Bridging Sudah

 KIA PCare Dilayani
C2- POLI Sudah
0003173566094 ROKHIMATUNNISAK P 23 Web Antrean
1 KIA Dilayani
C2- POLI Sudah
0000730819822 ISTIQOMAH P 31 Web Antrean
2 KIA Dilayani
C2- POLI Sudah
0002809424338 FITRI MULIANI P 31 Web Antrean
3 KIA Dilayani
C2- POLI Sudah
0000730220758 HENI OKTAFIANAH P 31 Web Antrean
4 KIA Dilayani
C2- POLI Sudah
0002809419748 IKA NIRMAWATI P 31 Web Antrean
5 KIA Dilayani
EVI
POLI Web Sudah
C2-6 0000109148782 FATMAWATI P 31
KIA Antrean Dilayani
ZAKIYA
POLI Web Sudah
C2-7 0002971203761 UMI KULSUM P 35
KIA Antrean Dilayani
DINDA AYU PUTRI POLI Web Sudah
C3-1 0001705660525 P 25
WIDYAWATI KIA Antrean Dilayani
POLI Web Sudah
C1-1 0000729432461 HENI RAHMAYANTI P 18
KIA Antrean Dilayani
MAYA FIRDA POLI Web Sudah
C1-3 0000730431044 P 26
ARDILA KIA Antrean Dilayani