BPJS Kesehatan Cab.

SURAKARTA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2305000039831

Provider : Klinik Jasmine

Bulan Pelayanan : May 2023

Pelayanan : RITP

Total Data : 6

Total Tagihan : Rp. 7.200.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0153B0280523P000385 YULIANA BUDI ASTUTI (0000641152708) 08/05/2023 13/05/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wikan Basworo Rp. 1.500.000

0153B0280523P000574 SITI RIYANTI (0000628685291) 14/05/2023 18/05/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wikan Basworo Rp. 1.200.000

0153B0280523P000825 SRI SALAMAH (0002305256422) 19/05/2023 23/05/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wikan Basworo Rp. 1.200.000

IMANUEL HEZILA YOVELIANO

0153B0280523P000827 20/05/2023 24/05/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wikan Basworo Rp. 1.200.000
DERMAWANTO (0002059860565)

0153B0280523P000860 SITI HOSANA (0001319875389) 20/05/2023 23/05/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wikan Basworo Rp. 900.000

MUHAMMAD FARREL BIMO SYA'BANI

0153B0280523P000916 23/05/2023 27/05/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wikan Basworo Rp. 1.200.000
(0002246177406)

Tanggal terima FPK, Tanggal, 20/06/2023

Verifikator Pengaju Klaim