BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2308000042500

Provider : YUYU SURYAMAH, AM.KEB

Bulan Pelayanan : August 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 4 Total Data : 4 Layak : 4 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 3.200.000 Total Tagihan : Rp. 3.200.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00004740823P000001 ROSIDAH (0000432076746) 13/08/2023 13/08/2023 Rp. 800.000 Layak

MELSA MELSANDI
B00004740823P000002 23/08/2023 24/08/2023 Rp. 800.000 Layak
(0002962369372)

B00004740823P000025 GARNIS (0000430129653) 27/08/2023 28/08/2023 Rp. 800.000 Layak

B00004740823P000026 IKA RUSTIKAWATI (0003116229941) 25/08/2023 26/08/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi
25/09/2023 Pada Tanggal 25/09/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Anna Astriana Dewi Lusi Santiani,SE