BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2304000027771

Provider : MEKARWANGI

Bulan Pelayanan : April 2023

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 10 Total Data : 10 Layak : 10 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 320.000 Total Tagihan : Rp. 320.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

102404050423Y000115 ELIS PARIDA (0002793650668) 13/04/2023 13/04/2023 Rp. 20.000 Layak

102404050423Y000139 ERNI (0000425215462) 17/04/2023 17/04/2023 Rp. 20.000 Layak

102404050423Y000140 SANTI (0000425393436) 17/04/2023 17/04/2023 Rp. 20.000 Layak

102404050423Y000141 ENI (0000424717492) 17/04/2023 17/04/2023 Rp. 20.000 Layak

NURSELA SUSANTI
102404050423Y000157 18/04/2023 18/04/2023 Rp. 20.000 Layak
(0000425923503)

102404050423Y000189 ISMI (0000424832387) 26/04/2023 26/04/2023 Rp. 20.000 Layak

102404050423Y000288 AI AISYAH (0003507698079) 28/04/2023 28/04/2023 Rp. 60.000 Layak

102404050423Y000297 RIKA (0000425437277) 28/04/2023 28/04/2023 Rp. 60.000 Layak

102404050423Y000298 NOPI YANTI (0000425339864) 28/04/2023 28/04/2023 Rp. 60.000 Layak

102404050423Y000300 HARYATI (0000425446931) 28/04/2023 28/04/2023 Rp. 20.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 22/05/2023 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Prian Ramdian (......................................)