BPJS Kesehatan Cab.

KOTA BUMI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2302000034744

Provider : Klinik Ramik Ragom Medika

Bulan Pelayanan : February 2023

Pelayanan : RITP

Total Data : 5

Total Tagihan : Rp. 4.000.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0104B0110223P000277 RODIYAH (0003074350228) 01/02/2023 01/02/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 800.000

0104B0110223P000312 DESI SUYANTI (0002869207672) 05/02/2023 05/02/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 800.000

0104B0110223P000313 NOVITA KUSUMA WATI (0000353849433) 06/02/2023 06/02/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 800.000

0104B0110223P000690 INTAN LESTARI (0000033935646) 16/02/2023 16/02/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 800.000

0104B0110223P000691 RESA RIANTI (0003099275201) 19/02/2023 19/02/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 800.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/03/2023

Verifikator Pengaju Klaim