Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

DUMAI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2204000036114

Provider : TARI FITRI SARTINI, Amd.Keb

Bulan Pelayanan : April 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 5 Total Data : 4 Layak : 4 Tidak Layak : 1

Total Tagihan : Rp. 3.000.000 Total Tagihan : Rp. 2.800.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00156740422P000001 RENI MARLINA (0000292519473) 22/04/2022 23/04/2022 Rp. 200.000 Tidak Layak tidak perlu diinput

B00156740422P000002 RENI MARLINA (0000292519473) 21/04/2022 22/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00156740422P000005 NURBAITI (0002286920316) 09/04/2022 09/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00156740422P000008 MAIMUNAH (0002283448792) 22/04/2022 23/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00156740422P000011 JUWITA DEWI (0000293123856) 17/04/2022 17/04/2022 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 17/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai