Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

GRESIK
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2212000021202

Provider : Klinik Rawat Inap Prima Medika

Bulan Pelayanan : December 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 90.000 Total Tagihan : Rp. 90.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

0204B0121222P000295 MULYATI (0000103761944) 15/12/2022 15/12/2022 Rp. 90.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP


Tanggal Selesai Verifikasi 10/01/2023 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,


Ichsanu Rofiq (......................................)

Anda mungkin juga menyukai