BPJS Kesehatan Cab.

BOJONEGORO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000037300

Provider : PUNGPUNGAN
Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 85

Total Tagihan : Rp. 5.305.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

130410020722P000001 RISMA AMALIA 01/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000012 SITI WINARSIH 02/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 100.000

130410020722P000013 DWI WIJAYANTI 02/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000017 NURUL AENI 02/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 100.000

130410020722P000018 AHMAD ADY BAGUS SYAIFULLOH 02/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TUTIK AMINATUN Rp. 90.000

130410020722P000043 MUNAJI 05/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TUTIK AMINATUN Rp. 90.000

130410020722P000046 DWI ERNAWATI 05/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. TUTIK AMINATUN Rp. 50.000

130410020722P000050 PIPIT ANGGRAENI PUSPITASARI 06/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) NABILLA FITRAH Rp. 50.000

130410020722P000065 KARSIH 07/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BIMA MAHARDHIKA AJI Rp. 90.000

130410020722P000073 SAMINGUN 09/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. WIDA OSIBISA Rp. 90.000

130410020722P000074 KARNI 09/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. WIDA OSIBISA Rp. 82.500

130410020722P000075 MUNADI 09/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. WIDA OSIBISA Rp. 90.000

130410020722P000094 RUHANA MARIA ULFA 11/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TUTIK AMINATUN Rp. 90.000

130410020722P000191 DARMINAH 15/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 100.000

130410020722P000197 ANITA 01/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000198 KHOIRUL HIDAYAH 01/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

130410020722P000199 WAJIB 15/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BIMA MAHARDHIKA AJI Rp. 90.000

130410020722P000200 JASMIN 15/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BIMA MAHARDHIKA AJI Rp. 82.500

130410020722P000201 MARDI 11/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 NABILLA FITRAH Rp. 90.000

130410020722P000202 SUKENI 07/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. TUTIK AMINATUN Rp. 90.000

130410020722P000213 JOKO ADI PRASETIO 19/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BIMA MAHARDHIKA AJI Rp. 82.500

130410020722P000225 KRISJAYANTI 02/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000230 SIFA' ANISA'ATUS SHOLIKHAH 01/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000233 DEWI LESTARI 01/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000234 EPITAMALA 04/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000235 AINUR RIF'AH 04/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000236 MEGA SHELA ARTIKA 05/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000249 NURAINI AFIDAH 20/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) NURMALIA MARINA ADJI NINGSIH Rp. 50.000

130410020722P000279 DWI NUR ARIFIN 21/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BIMA MAHARDHIKA AJI Rp. 90.000

130410020722P000280 YUMAROH 21/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BIMA MAHARDHIKA AJI Rp. 90.000

130410020722P000333 CICIK LUTIYANI 08/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000334 FARIDA ULFATUN NADA 08/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000335 DARMINAH 08/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000336 SRININGSIH 08/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000337 SITI MUTIARAWATI FADILAH 06/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000338 RIKA OKTAVIA 07/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000339 SHINTA FITRIANA 07/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000345 SUNAR 23/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 NABILLA FITRAH Rp. 90.000

130410020722P000349 SUKANI 25/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 NABILLA FITRAH Rp. 90.000

130410020722P000364 MURNIASRI 04/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000369 SUKARTINI 25/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 DWI PUJI I, Amd.Keb Rp. 100.000

130410020722P000432 SULISTYOWATI 21/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000433 WULANDARI 21/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000434 MUTROFIN NASIHAH 21/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

130410020722P000448 DIAH ANGGRAENI 26/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 100.000

130410020722P000519 ROHMATU SHOLIKHAH 28/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 BIMA MAHARDHIKA AJI Rp. 82.500

130410020722P000553 SUKARTINI 12/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000561 SITI MASLIAH 12/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000562 ZIYADATUL FARIKHAH 22/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000563 DEWI SAFITRI 23/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000565 SUMIRAH 28/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. WIDA OSIBISA Rp. 82.500

130410020722P000624 IDA ANDRIYANI 14/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000638 SITI ASTUTIK 13/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000639 ARLINA AYU SETYANINGTYAS 13/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000640 MUSABBIHATUL AZIZAH 13/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000641 ILMIA VONI OKTAVIA 14/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000642 EVIB KHARISA AMARTA 14/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000643 MIKA ARISTA ARIANA 14/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000644 ANDRIYANA 15/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000645 SITI KHOIRROTUN NASIKAH 16/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000646 UMI UMAIDA MUTMAINAH 18/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000647 JUARIYAH 19/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000648 RUSMINI 13/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000650 HARTINI 13/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

LULUK NUR HIDAYAH JATI

130410020722P000652 15/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000
KUSUMA

130410020722P000653 SITI PATIKA 15/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000654 SITI QORI'AH 20/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000655 ANIS KHOIRUN NISA' 20/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000665 SRI ANIK 27/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000688 TUTUT ELISFIYA 01/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000689 KRISTIATIK 11/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000690 LUSVITARIA 11/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

130410020722P000691 MILATUL KHIKMAH 11/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000692 PUTRI RAHMAWATI 14/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000693 ANITA NURAINI 14/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000694 ERIKA LUTFIANA ANGGRAENI 14/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000712 NUR AFIDAH 29/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000773 NGATMAH 27/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000774 SITI SEFIA 27/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000777 LIVIA TRISTIANI PUTRI 27/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000813 M. JAUHARUL MA'ARIF 18/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. WIDA OSIBISA Rp. 82.500

130410020722P000824 EGIN FERGIAN AXPREYDASTA 28/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. WIDA OSIBISA Rp. 90.000

130410020722P000846 SRI TUNGGAL DEWI 28/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000849 ENDAH DWI WIJAYANTI 28/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000849 ENDAH DWI WIJAYANTI 28/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) ANIK DWI S, Amd.Keb Rp. 50.000

130410020722P000866 NIPA SRIATUN 14/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) DIENA PRASETYA I, Amd.Keb Rp. 50.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/09/2022

Verifikator Pengaju Klaim