Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK Desember

    Diunggah oleh

    rawat inap
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FPK DESEMBER

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    FPK Desember

    Diunggah oleh

    rawat inap

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    KEBUMEN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2212000033285

    Provider : Klinik Ibunda

    Bulan Pelayanan : December 2022


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 20

    Total Tagihan : Rp. 16.000.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    0144B0021222P000957 KHOTIJAH (0000530176195) 16/12/2022 19/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Taufik Hidayat Rp. 600.000

    0144B0021222P000958 TUGIMIN MADARJO (0000535386014) 01/12/2022 06/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA NUR SEJATI Rp. 1.000.000

    NUR MAULANA IBRAHIM R.


    0144B0021222P000959 01/12/2022 06/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA NUR SEJATI Rp. 1.000.000
    (0000535208714)

    0144B0021222P000960 MAHDEYA QOTRUNNADA (0002856850176) 03/12/2022 08/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. INDIT SEPTI PAMUJI Rp. 1.000.000

    WAHYU MAULANA RIYANTO


    0144B0021222P000961 01/12/2022 05/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. INDIT SEPTI PAMUJI Rp. 800.000
    (0002482163324)
    BILQIS VELDHIYA ATHAQILA
    0144B0021222P000962 27/12/2022 31/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ismu Hartinah Rp. 800.000
    (0002051647356)

    0144B0021222P000963 ALOVA AL ANBIYA ESHAL (0003134665315) 26/12/2022 31/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ismu Hartinah Rp. 1.000.000

    0144B0021222P000964 KANISAH (0002777670022) 14/12/2022 18/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA NUR SEJATI Rp. 800.000

    0144B0021222P000965 SOLIKHIN (0000533257874) 25/12/2022 30/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Taufik Hidayat Rp. 1.000.000

    0144B0021222P000966 SUPRIYATIN (0000535101827) 19/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA NUR SEJATI Rp. 800.000

    0144B0021222P000967 Nidaanna Majidah Ibrahim (0003130537465) 18/12/2022 23/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ismu Hartinah Rp. 1.000.000

    HANNA MA'RIFATUL JANNAH


    0144B0021222P000968 15/12/2022 18/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Taufik Hidayat Rp. 600.000
    (0000536811208)

    0144B0021222P000969 UTARI (0000036637312) 15/12/2022 19/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA NUR SEJATI Rp. 800.000

    0144B0021222P000970 MUHAMMAD ADNAN (0003091283493) 14/12/2022 18/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA NUR SEJATI Rp. 800.000

    0144B0021222P000971 KAISEM (0000533653176) 01/12/2022 03/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Taufik Hidayat Rp. 400.000

    0144B0021222P000972 AMIRAH (0000083195471) 01/12/2022 04/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. INDIT SEPTI PAMUJI Rp. 600.000
    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    0144B0021222P000973 SUKARWANTO (0000534602171) 10/12/2022 13/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ismu Hartinah Rp. 600.000

    0144B0021222P000974 SUKARWANTO (0000534602171) 25/12/2022 29/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ismu Hartinah Rp. 800.000

    0144B0021222P000975 RASIWEN (0000083306441) 10/12/2022 14/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Ismu Hartinah Rp. 800.000

    SETIYAWAN AFRIYANTO PUTRA


    0144B0021222P000976 05/12/2022 09/12/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA NUR SEJATI Rp. 800.000
    (0001649231482)

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 11/01/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai