BPJS Kesehatan Cab.

MATARAM
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2111000036049

Provider : NIPAH

Bulan Pelayanan : November 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 5.860.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

050901041021P000195 MAS'UD (0001058221607) 31/10/2021 02/11/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 360.000

050901041121P000133 YA'KUB (0002431249108) 01/11/2021 05/11/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 720.000

050901041121P000134 MUHAJIRIN (0000846078489) 03/11/2021 06/11/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 540.000

dr. BAIQ WILLIA

050901041121P000136 HAINI (0002921431757) 09/11/2021 14/11/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 900.000
ILMIAWATININGSIH
dr. BAIQ WILLIA
050901041121P000178 yaumi fithria maulida (0003111029807) 26/11/2021 29/11/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 540.000
ILMIAWATININGSIH

050901041121P000184 SITI AISAH (0000845606812) 07/11/2021 08/11/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUZIZA ASRINA,Amd.Keb Rp. 700.000

050901041121P000185 MUHAITI (0000831048535) 02/11/2021 03/11/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUZIZA ASRINA,Amd.Keb Rp. 700.000

050901041121P000186 YULIANI (0000846535353) 09/11/2021 10/11/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUZIZA ASRINA,Amd.Keb Rp. 700.000

050901041121P000187 D EPI PUJIANTI (0000846113095) 18/11/2021 19/11/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HENIWATI,Amd.Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 28/12/2021

Verifikator Pengaju Klaim