BPJS Kesehatan Cab.

BANDAR LAMPUNG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2211000020163

Provider : SITI JUWARIYAH

Bulan Pelayanan : November 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 7

Total Tagihan : Rp. 4.900.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

B00087761122P000001 eva (0003292822811) 07/11/2022 08/11/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI JUWARIYAH Rp. 700.000

B00087761122P000002 HERLINDA (0000336571604) 14/11/2022 15/11/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI JUWARIYAH Rp. 700.000

B00087761122P000003 MENTARI ANGGRAINI (0000337432026) 14/11/2022 15/11/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI JUWARIYAH Rp. 700.000

B00087761122P000004 SITI RAHMA WATI (0000336790089) 26/11/2022 27/11/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI JUWARIYAH Rp. 700.000

SUNARSIH MARSA ABELIA

B00087761122P000005 30/11/2022 30/11/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI JUWARIYAH Rp. 700.000
(0003303487629)

B00087761122P000006 PANCA ARLITA (0000336610023) 11/11/2022 12/11/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI JUWARIYAH Rp. 700.000

B00087761122P000007 DEDEH SUTIHAT (0000337618394) 28/11/2022 29/11/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI JUWARIYAH Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/12/2022

Verifikator Pengaju Klaim