BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2210000028718

Provider : HARUAI

Bulan Pelayanan : October 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 6.300.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

171103011022P000718 MELDA FITRIA (0000893079393) 20/10/2022 20/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUSPITA HANDAYANI, Amd. Keb Rp. 700.000

171103011022P000719 EVA NOVIYANTI (0002824105544) 30/10/2022 30/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MARIA ESTERLINA, Amd. Keb Rp. 700.000

171103011022P000720 AGUS EMELDA (0002720107416) 06/10/2022 06/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUSPITA HANDAYANI, Amd. Keb Rp. 700.000

171103011022P000721 NOPISA SARI (0002824094608) 16/10/2022 16/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NITTY HERAWATI Rp. 700.000

171103011022P000722 MAULIDA MISMAWATI (0002310026038) 02/10/2022 02/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUSPITA HANDAYANI, Amd. Keb Rp. 700.000

171103011022P000723 JULIA (0002824093888) 19/10/2022 19/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUSPITA HANDAYANI, Amd. Keb Rp. 700.000

171103011022P000724 HAIRIYAH (0002236329009) 30/10/2022 30/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MARIA ESTERLINA, Amd. Keb Rp. 700.000

171103011022P000725 MISLAWATI (0000893888109) 29/10/2022 29/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NITTY HERAWATI Rp. 700.000

PUTRI DEWI WULANDARI,

171103011022P000726 mini purwanti (0001893214743) 18/10/2022 18/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb

Tanggal terima FPK, Tanggal, 09/11/2022

Verifikator Pengaju Klaim