BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2209000020046

Provider : KANGAYAN

Bulan Pelayanan : September 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 8

Total Tagihan : Rp. 5.600.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

DWI HARDIKA CANDRA,

020900030922P000013 PIATON (0002870693921) 02/09/2022 03/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb
DWI HARDIKA CANDRA,
020900030922P000020 MAWATI (0000782788476) 03/09/2022 05/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb
DWI HARDIKA CANDRA,
020900030922P000037 YUMIDA (0001049369848) 04/09/2022 06/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb
DWI HARDIKA CANDRA,
020900030922P000054 LUTFIYANA SAFITRI (0003177286705) 05/09/2022 07/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb
DWI HARDIKA CANDRA,
020900030922P000081 HOSRIYANI (0002162107719) 11/09/2022 12/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb
DWI HARDIKA CANDRA,
020900030922P000119 ELA SEFTIAWATI (0003177293141) 18/09/2022 19/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb
DWI HARDIKA CANDRA,
020900030922P000148 RIKAYANTI (0003116002386) 23/09/2022 24/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb
DWI HARDIKA CANDRA,
020900030922P000149 JANNATON (0002595114191) 22/09/2022 24/09/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/10/2022

Verifikator Pengaju Klaim