BPJS Kesehatan Cab.

SOLOK
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2302000035403

Provider : PKM Sumpur Kudus

Bulan Pelayanan : February 2023

Pelayanan : RJTP

Total Data : 61

Total Tagihan : Rp. 8.650.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000039 CHANDRAWATI 02/02/2023 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
AMD.KEB
MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000101 YETTI HENDRIANI 04/02/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant Rp. 105.000
AMD.KEB
MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000132 JULIAHIS 06/02/2023 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
AMD.KEB
MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000429 ENIL MAITATI 25/02/2023 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
AMD.KEB
MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000430 RINI YULIANI 25/02/2023 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
AMD.KEB
MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000431 NINA SARI 25/02/2023 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
AMD.KEB

031110020223P000549 FITRI WILTA 01/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000550 ABRI NELPI 01/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000551 MULVI RHADIFA 08/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000552 NURFAUZIA 10/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000553 ANIS KHOERUNISA 15/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000555 DALPIUSRI 16/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000556 NURDIN 22/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000557 ABETRIANTO 23/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

031110020223P000558 ZAINI 25/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

031110020223P000559 NURHAIDA 27/02/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr WIRA MELIKHAIR SARI Rp. 620.000

MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000560 CINDA ARIZONA 09/02/2023 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
AMD.KEB
MAWADDAH OCTADESSY,
031110020223P000561 PUTRI NINGSIH 09/02/2023 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
AMD.KEB

031110020223P000562 NURSARISA PUTRI DATUGSA 25/02/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000563 NURSARISA PUTRI DATUGSA 06/02/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000564 YERITA 15/02/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan SRI NOLA FEBRIA,AMd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000565 GUSTI MURNI 04/02/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) SRI NOLA FEBRIA,AMd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000566 GUSTI MURNI 10/02/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) SRI NOLA FEBRIA,AMd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000569 NURFAUZIA 07/02/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan SRI NOLA FEBRIA,AMd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000570 NURFAUZIA 08/02/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SRI NOLA FEBRIA,AMd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000572 SRI JANESTU UNGGARA 12/02/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 105.000

031110020223P000573 CICI LAHTUNIL ISMA 01/02/2023 Pelayanan KB : Suntik NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 20.000

031110020223P000574 MARTINI 08/02/2023 Pelayanan KB : Suntik NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 20.000

031110020223P000575 NURUL FATHYA AZZHARA 09/02/2023 Pelayanan KB : Suntik NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 20.000

031110020223P000576 HASNA MIZA 09/02/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000577 ROJA TASMEGA SARI 09/02/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000578 WINDA AFRIMA YANTI 09/02/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000579 DINA MARIANA 09/02/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000580 DIRA OKTAVIANI 09/02/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000581 YOSI LOWIS ANGGRAINI 20/02/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan SRI NOLA FEBRIA,AMd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000593 DELVI MAWADDA ASMA 02/02/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000594 DELVI MAWADDA ASMA 04/02/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000595 DELVI MAWADDA ASMA 09/02/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000596 DELVI MAWADDA ASMA 14/02/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000597 JUSMA RANTI 09/02/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000598 SARI ROZA LIA 09/02/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000599 RALA WINATI 08/02/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 40.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

031110020223P000600 RALA WINATI 22/02/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) YENI MARLINA, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000602 RETA MIRHANDEL 20/02/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000604 RETA MIRHANDEL 28/02/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000606 tesniati 09/02/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000608 tesniati 10/02/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000609 tesniati 13/02/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000610 tesniati 20/02/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000612 KASIH PRATAMA PUTRI 23/02/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan SRI NOLA FEBRIA,AMd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000613 ULFA MARDIANTI 26/02/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000614 LENI RISTINA 09/02/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000615 INDRA YENI 25/02/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000616 INDRA YENI 28/02/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 40.000

031110020223P000617 YESI RESMITA 13/02/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000618 NURHAJIDA 05/02/2023 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000619 KIKI AMELIA PUTRI HERAWATI 10/02/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000620 NADYA WANDA YUNITA 16/02/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000621 YULIA YUSNAITA 09/02/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000622 PATRI 14/02/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

031110020223P000623 LARA SWASTIKA 09/02/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan NURASIAH JAMIL, Amd.Keb Rp. 60.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 15/03/2023

Verifikator Pengaju Klaim