Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SEMARANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2212000002145

Provider : Mangkang

Bulan Pelayanan : December 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 590.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

SENAM
22120006648 02/12/2022 Senam puskesmas mangkang SITI ROHMINI, S.Kep.Ners Rp. 590.000
HIPERTENSI

Tanggal terima FPK, Tanggal, 15/12/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai