SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITTI AISYAH YASYILAH SUKADI, A.Md.Gz
NIP : 199208092020122002
Pangkat/Gol. Ruang : II/c
Jabatan : Pelaksana/ Terampil Nutrisionis
Unit Kerja : Puskesmas Kangayan

Dengan ini saya menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan
Fungsional pertama sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan Fungsional
pertama palsu, maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang menyatakan

SITTI AISYAH YASYILAH SUKADI,A.Md.Gz

NIP : 199208092020122002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DISE ARINNA FARADILA, A.Md.Gz
NIP : 199411302020122002
Pangkat/Gol. Ruang : II/c
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Masalembu

Dengan ini saya menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan
Fungsional pertama sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan Fungsional
pertama Fungsional Pertama palsu, maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang menyatakan

DISE ARINNA FARADILA, A.Md.Gz

NIP : 199411302020122002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUNAIDAH, A.Md AK
NIP : 199506142020122001
Pangkat/Gol. Ruang : II/c
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Masalembu

Dengan ini saya menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan
Fungsional pertama sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan Fungsional
pertama Fungsional Pertama palsu, maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang menyatakan

JUNAIDAH, A.Md AK
NIP : 199506142020122001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.NURHASANAH
NIP : 198705092020122002
Pangkat/Gol. Ruang : III/b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Masalembu

Dengan ini saya menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan
Fungsional pertama sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan Fungsional
pertama Fungsional Pertama palsu, maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang menyatakan

dr.NURHASANAH
NIP : 198705092020122002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.FIRDAUS FATAHILLAH
NIP : 199207062020121004
Pangkat/Gol. Ruang : III/b
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Masalembu

Dengan ini saya menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan pengankatan Fungsional
pertama sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan Fungsional pertama
Fungsional Pertama palsu, maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang menyatakan

drg.FIRDAUS FATAHILLAH
NIP : 199207062020121004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : QURATUL AINIYAH, A.Md.Gz
NIP : 199403112020122004
Pangkat/Gol. Ruang : II/c
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Masalembu

Dengan ini saya menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan
Fungsional pertama sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan pengangkatan Fungsional
pertama Fungsional Pertama palsu, maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang menyatakan

QURATUL AINIYAH, A.Md.Gz

NIP : 199403112020122004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WISHESA ARYA PRATAMA, SKM
NIP : 19870313 201101 1 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III/c
Jabatan : Pengelola Pengamatan Penyakit dan Imunisasi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Dengan ini saya menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan Pengajuan
pengankatan Fungsional pertama sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di

kemudian hari ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan pengankatan Fungsional
pertama Fungsional Pertama palsu, maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang menyatakan

WISHESA ARYA PRATAMA, SKM

NIP : 19870313 201101 1 008