SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MILA KARMILA, S.St M Adm Kes
NIP : 197504092002122010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Bidan Ahli Madya
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS WEWANGREWU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Capaian Kinerja yang telah saya input ke dalam
Aplikasi e-Kinerja adalah sesuai dengan kenyataan dan saya bertanggung jawab serta bersedia
diverifikasi/diaudit oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau melalui proses rekayasa yang mengakibatkan kerugian
keuangan negara maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara dan menerima sanksi
administrasi sesuai ketentuan yang berlaku. Adapun Penilaian Kinerja yang telah saya input ke dalam
Aplikasi e-Kinerja untuk Bulan Agustus 2022 adalah sebagai berikut :
a. Capaian Sasaran Kerja Pegawai : 111.21 - 100% (70%)
b. Disiplin Kerja Pegawai : 81.82 - 100% (30%)

Hasil Penilaian Kinerja tersebut di atas telah diverifikasi dan divalidasi oleh atasan langsung saya,
Nama : dr. ANDI DALA YASINTA NASRULLAH, S.Ked
NIP : 199103162019022002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Dokter Ahli Muda*

dan turut serta bertanggung jawab terhadap proses, hasil dan dampak keuangan dari penilaian kinerja
tersebut.
Demikian Pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Catatan :
**) Hasil Penilaian Kinerja sebagai dasar pembayaran Tunjangan Perbaikan Penghasilan (TPP).

Sengkang, 13 Oktober 2022

Mengetahui/Menyaksikan :
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung,

dr. ANDI DALA YASINTA

MILA KARMILA, S.St M Adm Kes
NASRULLAH, S.Ked
NIP. 199103162019022002 NIP. 197504092002122010