SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FUADY, S.Farm, Apt
NIP : 199505172019022006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Apoteker Muda
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS TEMPE

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Capaian Kinerja yang telah saya input ke dalam
Aplikasi e-Kinerja adalah sesuai dengan kenyataan dan saya bertanggung jawab serta bersedia
diverifikasi/diaudit oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau melalui proses rekayasa yang mengakibatkan kerugian
keuangan negara maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara dan menerima sanksi
administrasi sesuai ketentuan yang berlaku. Adapun Penilaian Kinerja yang telah saya input ke dalam
Aplikasi e-Kinerja untuk Bulan Desember 2022 adalah sebagai berikut :
a. Capaian Sasaran Kerja Pegawai : 104.98 - 100% (70%)
b. Disiplin Kerja Pegawai : 100 - 100% (30%)

Hasil Penilaian Kinerja tersebut di atas telah diverifikasi dan divalidasi oleh atasan langsung saya,
Nama : dr. SURYANA, S.Ked
NIP : 197911022008032001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas*

dan turut serta bertanggung jawab terhadap proses, hasil dan dampak keuangan dari penilaian kinerja
tersebut.
Demikian Pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Catatan :
**) Hasil Penilaian Kinerja sebagai dasar pembayaran Tunjangan Perbaikan Penghasilan (TPP).

Sengkang, 14 Februari 2023

Mengetahui/Menyaksikan :
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung,

dr. SURYANA, S.Ked NURUL FUADY, S.Farm, Apt

NIP. 197911022008032001 NIP. 199505172019022006