PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SAMALANTAN
Alamat :Jalan Raya Samalantan, Ds. Samalantan, KodePos 79281
SAMALANTAN

SERTIFIKAT KOMPETENSI
CERTIFICATE COMPETETION
NO.KP.04.00/ /TU/PKM-SML/2022

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Nama tersebut di atas adalah siswa SMK Negeri 1 Samalantan yang telah melaksanakan Praktek
Kerja Usaha / Praktek Kerja Industri (PKU/Prakerin)
di PUSKESMAS SAMALANTAN
Pada Tanggal s.d 2022
Dengan Kompetensi
__________

Dari uji Kompetensi yang telah kami laksanakan, siswa tersebut di atas dinyatakan

LULUS DENGAN HASIL________

(Daftar nilai terlampir pada halaman belakang)

Demikian Sertifikat ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Samalantan, 10 Mei 2022

Plt. Kepala Puskesmas Samalantan

(ANSELMAN SHICOSCI. A.Md.Kep)

Penata / III-c
NIP. 19870725 201101 1 010

DAFTAR NILAI PRAKTEK KERJA USAHA (PKU) PRAKERIN T.P 2021/2022

Nama Siswa :
NISN/ PRODI :
Unit Usaha :
Kompetensi :

A. Daftar Nilai Kompetensi

No Kompetensi Yang dilaksanakan Nilai
1
2
3
4

No Nilai Sikap
1 Disiplin
2 Kerjasama
3 Inisiatif
4 TanggungJawab
5 Kebersihan
Jumlah Nilai
Nilai Rata-Rata

Samalantan, 10 Mei 2022

Plt. Kepala Puskesmas Samalantan

(ANSELMAN SHICOSCI. A.Md.Kep)

Penata / III-c
NIP. 19870725 201101 1 010