YAYASAN AL- HAMIDIYAH

SMK INSAN MULYA KIBIN

Alamat : Jalan Raya Jakarta Serang Km. 20 Kp Tegal Panjang RT. 05/01
Ds./Kec. Kibin Kab. Serang – Banten Telp. 0254 - 400509
e-mail : smkinsanmulyakibin@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ....../SMK-IM/..../2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD JUHENI

Tempat Tgl Lahir : SERANG,17 NOVEMBER 2004
Kelas : XI TKR
Program Keahlian : TKR
Tempat Prakerin : KANTOR DESA JULANG
Alamat Rumah : KP.JULANG MASJID RT/RW 16/04 KEC. CIKANDE
KAB.SERANG

-
No. Telp/HP : 083114906362
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan mentaati segala peraturan yang ada di
Institusi tempat Prakerin selama pelaksanaan Prakerin berlangsung dan mentaati tata tertib
peserta Prakerin yang telah ditentukan oleh sekolah, dan bersedia menerima sanksi apapun dari
sekolah maupun pihak Institusi tempat prakerin, apabila melanggar peraturan yang telah
ditetapkan dari pihak sekolah maupun dari pihak Institusi tempat prakerin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dengan
penuh rasa tanggung jawab.
Materai Kibin, 06, juni 2021
6000,-
Yang Membuat Pernyataan
Pihak Orang Tua/ Wali Siswa Peserta Prakerin

AHMAD JUHENI

NASWAN mengetahui,
Kepala Sekolah Waka Hubinmas

HJ. SUKENAH, SE.M.Ak M. HARUN, S.Pd.i

SMM ISO 9001:2015 No Dokumen : F-HIN-01-04 No Revisi : 00 Tanggal Terbit : 02 Januari 2017