YAYASAN PENDIDIKAN BINAWIYATA SRAGEN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN - TEKNOLOGI INDUSTRI

SMK BINAWIYATA KARANGMALANG SRAGEN
TERAKREDITASI : A

Alamat. : Jl. Abimanyu No.18 Tamanasri Tlp.(0271) 891818 Sragen -57221

ISO 9001 : 2008
Website : www.smkbinawiyata.com Email : Smkbw_srg@yahoo.com Lic no:QEC 23604
SAI GLOBAL

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 181/I.03.14/SMK.BW/KP/2016

Yang bertanda tangan bawah ini :

Nama : Drs. H. Saimin ,MM, MH
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah SMK Binawiyata Sragen
Nama Sekolah : SMK Binawiyata Karangmalang Sragen
Alamat : Jl. Abimanyu No. 18 Tamanasri Sragen
Status Sekolah : Utama
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Nama : Ali Basyarudin.M.Ag
Tempat Lahir : Ngawi,
Tanggal : 2 Januari 1973
NIP : -
Golongan/Ruang : -

2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester genap tahun
pelajaran 2015/ 2016 melaksanakan tugas dengan :
Beban kerja sebanyak : 24 jam tatap muka (JTM),
Yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru mengajar : 24 JTM, dan
b. Tugas tambahan lainnya sebagai .. equivalent JTM
Demikian , surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sragen, 04 Januari 2016
Mengetahui Kepala Sekolah
Pengawas Pendidikan Agama Islam SMK Binawiyata Karangmalang Sragen
Kecamatan Karangmalang

H.Abdullah Afandi, M.Ag. Drs. H. Saimin ,MM, MH

NIP.196612041991021001 NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SRAGEN
Jalan Pemuda Nomor 8 Telepon (0271) 891031 Fax. 891034
Sragen 57214

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.11.14/4.6/PP.00//2016

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Drs. H Ahmad Nasirin, M. Ag
NIP : 19611120 199002 1002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sragen
Alamat : Jl. Pemuda 8 Sragen

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama Lengkap : Ali Basyarudin.M.Ag
NIP : -
Tempat, Tgl lahir : Ngawi, 2 Januari 1973

Pangkat/Gol : -
Guru Kelas / Mapel : PAI
Sekolah Utama : SMK Binawiyata Karang malang Sragen.
Alamat Sekolah : JL. Abimanyu 18 Taman Asri Karang malang Sragen.
Total Beban Kerja : 24 JTM (Kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2015/
2016. Secara kumulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh karena itu
yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian
Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2016 dari
Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara,
maka yang bersangkutan bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut
dan/menerima sangsi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sragen, 05 Januari 2016

Kepala,

Drs. H.Ahmad Nasirin, M. Ag

NIP. 19611120 199002 1002
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN BERSTATUS CPNS / PNS DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ali Basyarudin.M.Ag
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, Ngawi, 2 Januari 1973

Unit Kerja/Instansi : SMK Binawiyata Karang malang Sragen

Alamat Unit Kerja : JL. Abimanyu 18 Taman Asri Karang malang Sragen

Dengan ini menyatakan bahwa saya atas nama pribadi dan jabatan, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Saya tidak berstatus CPNS maupun PNS di instansi manapun.
2. Data-data yang saya serahkan sebagai persyaratan pencairan Tunjangan Profesi Pendidikan
atau Tunjangan Sertifikasi, adalah SAH dan BENAR tanpa ada rekayasa atau pemalsuan.
Demikian Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS dan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sesungguhnya serta mengingat sumpah jabatan, apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya
ternyata tidak menjalankan tugas sesuai dengan isi surat pernyataan ini dan mengakibatkan kerugian
negara, maka saya siap dan sanggup serta bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara
tersebut secara TUNAI, dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan/ketentuan yang
berlaku.

Sragen, 04 Januari 2016

Ali Basyarudin.M.Ag

ISO 9001 : 2008

Lic no:QEC 23604
SAI GLOBAL
 YAYASAN PENDIDIKAN BINAWIYATA SRAGEN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN - TEKNOLOGI INDUSTRI
SMK BINAWIYATA KARANGMALANG SRAGEN
TERAKREDITASI : A

Alamat. : Jl. Abimanyu No.18 Tamanasri Tlp.(0271) 891818 Sragen -57221

Website : www.smkbinawiyata.com Email : Smkbw_srg@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 182/I.03.14/SMK.BW/KP/2016
Yang bertanda tangan bawah ini :
Nama : Drs. H. Saimin, MM, MH
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK Binawiyata Karangmalang Sragen
Alamat : Jl. Abimanyu No. 18 Taman Asri, Karangmalang, Sragen
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ali Basyarudin.M.Ag
NIP : -
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMK Binawiyata Sragen
NUPTK : 7434750652200002
Nomor Sertifikat Pendidik : 2061512703736 Tanggal 26 November 2015
Nomor Registrasi Guru : -
Adalah guru profesional di Sekolah/Madrasah SMK Binawiyata Sragen telah lulus sertifikasi nomor
2061512703736 Tanggal 26 November Tahun 2015, dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut
di atas adalah :
1. Aktif dan nyata mengajar mata pelajaran/bidang studi sesuai dengan sertifikat pendidik :
PAI ( 24 ) JTM.
2. Dokumen yang dipergunakan untuk proses pemberkasan Tunjangan Profesi Pendidik adalah
SAH dan BENAR tanpa ada rekayasa atau pemalsuan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan,
apabila dikemudian hari ditemukan bahwa bersangkutan ternyata tidak menjalankan tugas sesuai
dengan surat pernyataan ini dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya siap dan sanggup
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut secara TUNAI, dan atau menerima
sanksi sesuai peraturan/ketentuan yang berlaku.
Sragen, 04 Januari 2016
Kepala Sekolah SMK Binawiyata Sragen

Drs. H. Saimin, MM, MH

NIP. -

CHECK LIST
 BERKAS USULAN TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS
SEMESTER GASAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama Guru : Ali Basyarudin,M.Ag

Asal Satminkal : SMK Binawiyata Sragen
Alamat Satminkal : Jl./Dusun Abimanyu 18 , Taman Asri,
Desa Kroyo
Kecamatan Karangmalang, Sragen.
No HP (wajib diisi) : 081226963443

KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Sampul Depan
2 Check List Pencairan Tunjangan Profesi Guru
3 Formulir Individu
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
5 Surat Pernyataan Aktif Mengajar
6 SKMT
7 Berkas Administrasi Perencanaan Pembelajaran
8 Fotokopi SK Pertama Mengajar (legalisir)
9 Fotokopi SK Pembagian Tugas Mengajar (legalisir)
10 Fotokopi SK Tugas Tambahan (legalisir)
11 Fotokopi SK Inpassing Pertama, Terakhir (legalisir)
12 Fotokopi Sertifikat Pendidik
13 Fotokopi SK NRG
14 Fotokopi NPWP
15 Fotokopi Rekening Bank
16 Daftar Siswa
17 Daftar Hadir
18 Surat Ijin Cuti bagi yang cuti
19 SKBK

Sragen, 1 Juli 2016

Kepala Sekolah,
SMK Binawiyata Sragen Guru,

Drs. SAIMIN, MM, MH Ali Basyarudin,M.Ag

NIP. NIP.

Verifikator Kemenag

__________________
NIP.

KEMENTERIAN AGAMA KAB. SRAGEN

TAHUN 2016

BERKAS ADMINISTRASI PERENCANAAN PEMBELAJARAN

 (BERDASARKAN STANDAR PROSES)

Nama Sekolah : SMK Binawiyata Sragen

Nama Guru : Ali Basyarudin.M.Ag
Pangkat Golongan :
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Jumlah Jam Tatap Muka : 24
sertifikasi : .......................................

Kondisi Skor
Komponen Administrasi Keterangan
No
Pembelajaran Ya Tidak 1 2 3 4 Kesesuaian
1 Program tahunan 4 = Baik Sekali
2 Program semester
3 = Baik
3 Silabus
4 RPP 2 = Cukup
5 Kalender Pendidikan 1 = Kurang
6 Jadual tatap Muka
7 Agenda Harian
8 Daftar Nilai
9 KKM
10 Absensi Siswa

Jumlah skor : NILAI :

KRITERIA : .

Jumlah Skorx100%
Nilai
Skor Maksimum

Keterangan: Skor 86 100% Baik Sekali

71 85% Baik
55 70% Cukup
> 55% Kurang

Tindak lanjut:

Pengawas Pembina

H. Abdullah Afandi, M Ag.

NIP.19661204 199102 1001