PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN BELAJAR

Pasir Pengaraian, 27 September 2021

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada

Yth. Kepala Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Rokan Hulu
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SUMARNI, S. Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pasir Pengaraian, 01 Oktober 1975
3. NIP : 19751001 200701 2 005
4. Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I / III. B
5. Tempat Tugas : SD Negeri 027 Rambah
6. Pendidikan Terakhir : S-1 PGSD
7. Nomor Telepon : 0812 68787755
Mengajukan Permohonan Izin Belajar di luar Jam Dinas Pada UNIPERSITAS PAHLAWAN
TUANKU TAMBUSAI Kabupaten Kampar Program Studi PENDIDIKAN DASAR Strata
Pendidikan S-2, Dengan Tidak Mengganggu Kelancaran Tugas Kedinasan Serta Menanggung Sendiri
Biaya Pendidikan Dimaksud.
Sebagai Bahan Pertimbangan, Berikut Terlampir Persyaratan Sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto kopi sah SK CPNS
2. Foto Kopi sah SK PNS
3. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir
4. Foto kopi SKP tahun terakhir
5. Foto kopi sah Ijazah terakhir
6. Surat pernyataan bermaterai
7. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi :
a. Kartu Mahasiswa (KTM)
b. Pangkalan data perguruan tinggi (Forlap Dikti)
c. Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan
d. Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional dan/terakreditasi dari
lembaga yang berwewenang
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan, saya
ucapkan terimakasih

Pemohon

SUMARNI, S. Pd
NIP. 19751001 2 00701 2 005
 PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN BELAJAR

Pasir Pengaraian, 27 September 2021

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada

Yth. Bupati Rokan Hulu
Di -
Pasir Pengaraian
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKPP)
Di -
Pasir Pengaraian
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SUMARNI, S. Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pasir Pengaraian, 01 Oktober 1975
3. NIP : 19751001 200701 2 005
4. Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I / III. B
5. Tempat Tugas : SD Negeri 027 Rambah
6. Pendidikan Terakhir : S-1 PGSD
7. Nomor Telepon : 0812 68787755
Mengajukan Permohonan Izin Belajar di luar Jam Dinas Pada UNIPERSITAS PAHLAWAN
TUANKU TAMBUSAI Kabupaten Kampar Program Studi PENDIDIKAN DASAR Strata
Pendidikan S-2, Dengan Tidak Mengganggu Kelancaran Tugas Kedinasan Serta Menanggung Sendiri
Biaya Pendidikan Dimaksud.
Sebagai Bahan Pertimbangan, Berikut Terlampir Persyaratan Sebanyak 1 (satu) lembar :
8. Foto kopi sah SK CPNS
9. Foto Kopi sah SK PNS
10. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir
11. Foto kopi SKP tahun terakhir
12. Foto kopi sah Ijazah terakhir
13. Surat pernyataan bermaterai
14. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi :
e. Kartu Mahasiswa (KTM)
f. Pangkalan data perguruan tinggi (Forlap Dikti)
g. Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan
h. Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional dan/terakreditasi dari
lembaga yang berwewenang
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan, saya
ucapkan terimakasih

Pemohon

SUMARNI, S. Pd
NIP. 19751001 2 00701 2 005
 SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUMARNI, S. Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pasir Pengaraian, 01 Oktober 1975
3. NIP : 19751001 200701 2 005
4. Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I / III. B
5. Tempat Tugas : SD Negeri 027 Rambah
6. Pendidikan Terakhir : S-1 PGSD
7. Nomor Telepon : 0812 68787755

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya akan mendaftarkan diri untuk belajar pada Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai
Kabupaten Kampar Program Studi Pendidikan Dasar Pasca Sarjana ( S-2)
2. Bahwa program pendidikan yang saya ikuti telah diakreditasi Baik oleh instansi yang berwenang
3. Bahwa saya akan belajar dengan sungguh – sungguh sehingga dapat memperoleh ijazah yang
sesuai dengan pendidikan tersebut.
4. Bahwa setelah selesai pendidikan saya tidak akan menuntut penyesuaian pangkat apabila ijazah
yang saya peroleh tidak sesuai dengan bidang tugas saya.
5. Bahwa untuk penyesuaian ijazah tersebut saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku pada
Badan Pusat Statistik.
6. Bahwa saya tidak akan menggunakan gelar bila tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan bilamana perlu.

Pasir Pengaraian, 27 September 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

SUMARNI, S. Pd
NIP. 19751001 2 00701 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 027 RAMBAH
Alamat : Jl.Al-Muttaqin Kampung Padang Kode Pos 28557

SURAT REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor : 421.2 / SDN 027-RBH / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri 027 Rambah Kecamatan Rambah
Kabupaten Rokan Hulu memberikan Rekomendasi izin Belajar kepada:

1. Nama : SUMARNI, S. Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pasir Pengaraian, 01 Oktober 1975
3. NIP : 19751001 200701 2 005
4. Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I / III. B
5. Tempat Tugas : SD Negeri 027 Rambah
6. Pendidikan Terakhir : S-1 PGSD
7. Nomor Telepon : 0812 68787755

Nama tersebut diatas kami berikan izin untuk mengikuti perkuliahan pada UNIPERSITAS
PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI Kabupaten Kampar Program Studi PENDIDIKAN DASAR Strata
Pendidikan S-2, selama tidak mengganggu proses belajar mengajar.  
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pengaraian, 27 September 2021

Kepala SD Negeri 027 Rambah

SUMARNI, S. Pd
NIP. 19751001 2 00701 2 005