PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

UPT PENDIDIKAN PAUD, TK, DIKDAS & DIKMEN 24 KEC. CIAWI

SDN TELUKPINANG 01
Jl. Mayjen HE Sukma No. 115 Kec. Ciawi Kab. Bogor 16720
NSS : 101020224024 E _mail : telpin01@gmail.com NPSN : 20200950

Nomor : 424.2 / 011/SD.205/XI/2014

Perihal : Perubahan dan Penambahan Spesimen Tanda Tangan

Kepada:
Yth. Pimpinan BJB KCP Gadog
Di tempat

Kami yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama : OCE KOMARUDIN, S.Ag, MM
Tempat, Tgl. Lahir : Bogor, 07 Juni 1959
Alamat : Kp. Anyar, Rt. 002/006 Kel. Muarasari Kec. Bogor Selatan
Jabatan : Kepala SDN Telukpinang 01
Nomor Telphon/HP : 081586958720

Nama : RUSMIYATUN, S.Pd.SD

Tempat, Tgl. Lahir : Kulon Progo, 10 Juni 1957
Alamat : Kp. Telukpinang, Rt. 004/002 Desa. Telukpinang Kec. Ciawi
Jabatan : Kepala SDN Telukpinang 01
Nomor Telphon/HP : 081586958720

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan dan penambahan specimen tandatangan atas nama
KEPALA SEKOLAH dan BENDAHARA SEKOLAH dengan NO. REK (0016661813100) untuk
kepentingan KELENGKAPAN DATA REKENING Serta PENARIKAN DANA BOS/BANTUAN
LAINNYA.
Berikut ini kami lampirkan kelengkapan data yang diperlukan :
a. SK Kepala Sekolah
b. SK Bendahara
c. Kartu identitas yang masih berlaku (KTP/SIM/....)
d. SK Manajemen BOS Sekolah (dari Sekolah)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ciawi, 11 November 2014

OCE KOMARUDIN, S.Ag, MM RUSMIYATUN, S.Pd.SD

(KEPALA SEKOLAH) (BENDAHARA)
NIP. 195906071983121001 NIP. 195706101978032003