PEMERINTAH PROPINSI SUMATSELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 BAYUNG LENCIR
TERAKREDITASI “ A “
Jl. Lintas Timur Palembang-Jambi KM. 209 Kec. Bayung Lencir 30756
: Email : smanssatubayunglencir@rocketmail.com
NSS : 301110105584 NPSN : 10605584

Bayung Lencir, Januari 2020

Nomor : 009/421/SMAN 1 BL/I/2020 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Bidang SMA
Lampiran :- Dinas Pendidikan Provinsi Sumsel
Hal : Mutasi Masuk Peserta Didik Di
Palembang

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi mutasi di sekolah yang kami
pimpin pada tahun pelajaran 2019/2020 saat ini masih dapat menerima peserta didik
pindahan, oleh karena itu mengusulkan calon peserta didik baru.
1. Nama : GITA LIANA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Arisan Musi, 07 Desember 2003
3. Berasal dari SMA : SMA Negeri 1 Kelekar
a. Kelas X : X (Sepuluh) IPA
b. Kelas XI : -
c. Kelas XII : -
4. Nomor Induk/NISN siswa :
5. Nomor Ijazah SMP :
6. Nama Orang Tua/Wali : Syamsul
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Buruh
8. Alamat Orang Tua/Wali :
9. Surat keterangan dari sekolah asal : Nomor :

10. Terlampir :
a. Surat keterangan pindah dari sekolah asal,
b. Surat permohonan dari wali murid,
c. Foto copy ijazah/SKHUN SMP/MTs,
d. Foto copy raport lengkap berisi data murid dan raport asli,
e. Foto copy piagam akreditasi dari sekolah asal,
f. Validasi NISN dari sekolah asal,
Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut diatas yang sudah
kami teliti ke absahannya dari sekolah asal dan selanjutnya kami menunggu
persetujuan mutasi dari Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan.

Kepala Sekolah,

GUSPITO, M.Pd
NIP. 19670807 199802 1 001