Mempawah, 10 Agustus 2023

Nomor : Kepada Yth.

Lamp. : Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda
Perihal : Permohonan tambah Olahraga dan Pariwisata
PTK Dapodik di
Mempawah

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan penambahan PTK Baru
ke dalam DAPODIK jenjang Pendidikan Dasar, atas nama :
Nama : Kurniawan Sandi, S.Pd
Tempat, Tgl. Lahir : Mempawah, 29 Agustus 1997
NIK : 6102182908970002
NUPTK : -
Nama Ibu Kandung : Rohati
Agama : Islam
Ijasah terakhir : S1
Jurusan/Tahun Lulus : Penjaskesrek/2021
Jenis PTK : Guru Penjaskes

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan syarat-syarat yang telah ditentukan sebagai
berikut :
1. Formulir Isian Data PTK Dapodik;
2. Fotocopy Surat Tugas dari Kepala Sekolah;
3. Fotocopy SK Pembagian Tugas Mengajar;
4. Rekapitulasi Satuan Pendidikan;
5. Fotocopy Ijasah terkahir (dan linier untuk Guru);
6. Fotocopy KTP;
7. Fotocopy Kartu Keluarga.

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami sampaikan terima
kasih.

Kepala Sekolah
 Ali Zaimun, M.Pd.I
NIP. ……………………………………….

vTembusan, disampaikan Yth.

1. Arsip

PEMERINTAHAN KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA
UPT SMP NEGERI 3 MEMPAWAH TIMUR
NPSN: 30108551; NSS: 201130208003. Email smpn3mempawahtimur@gmail.com
Alamat: Jalan Parit Kedaung Desa Sungai bakau Kecil Kecamatan Mempawah Timur Kode Pos: 78919

Mempawah, 10 Agustus 2023

SURAT TUGAS
Nomor : ………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMPN 3 Kecamatan Mempawah Timur Kabupaten
Mempawah menugaskan PTK sebagai berikut :
Nama : Kurniawan Sandi, S.Pd
NIP : -
Tempat, Tgl. Lahir : Mempawah, 29 Agustus 1997
NIK : 6102182908970002
NUPTK : -

Untuk melaksanakan Tugas sebagai GURU KELAS / GURU MAPEL Penjaskes / PENJAGA
SEKOLAH / TENAGA PERPUSTAKAAN / TENAGA ADMINISTRASI / Di Sekolah SMON 3
Mempawah Timur terhitung mulai tanggal 17 Juli 2023

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala Sekolah

Ali Zaimun, M.Pd.I

NIP. ……………………………………….
Tembusan, disampaikan Yth.
1. Kepala UPTD Dindikbud Kec Mempawah Timur
2. Arsip