SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

SITI RADHIATAN MARDIAH DAULAY, A.Md. /

Nama/NIP :
199205252014112001
Pangkat/Golongan : Pengatur / II/c
Jabatan : Pelaksana (Fungsional Umum)
Unit Kerja : Subbagian Kepatuhan Internal

1.data dan informasi dalam Laporan Harta Kekayaan dan/atau Laporan Pajak-Pajak Pribadi
telah dilaporkan secara benar kepada Menteri Keuangan melalui Inspektur Jenderal;
2.bersedia untuk memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan
penyampaian Laporan Harta Kekayaan dan/atau Laporan Pajak-Pajak Pribadi; dan
3.bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, dalam hal
informasi dan keterangan sebagaimana tersebut pada angka 1 dan 2 diatas tidak benar.

Laporan Harta Kekayaan dan/atau Laporan Pajak-Pajak Pribadi serta keterangan dan
dokumen-dokumen tersebut diatas hanya diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan
dan/atau pejabat/pegawai yang ditunjuk dengan tetap menjaga kerahasiaannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, 31 Juli 2017

Pemberi Kuasa,

SITI RADHIATAN MARDIAH DAULAY, A.Md.

NIP 199205252014112001
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

SITI RADHIATAN MARDIAH DAULAY, A.Md. /
Nama/NIP :
199205252014112001
Pangkat/Golongan : Pengatur / II/c
Jabatan : Pelaksana (Fungsional Umum)
Unit Kerja : Subbagian Kepatuhan Internal

dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan melalui Inspektur Jenderal
untuk meminta informasi

KHUSUS
mengenai:
a.SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi; dan/atau
b.rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK),dalam
rangka pengujian kebenaran terhadap setiap Laporan Harta Kekayaan dan/atau Laporan
Pajak-Pajak Pribadi yang saya sampaikan beserta seluruh perubahannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Juli 2017

Pemberi Kuasa,

SITI RADHIATAN MARDIAH DAULAY, A.Md.

NIP 199205252014112001