SURAT IZIN BELAJAR Muhammad Nurdin

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP WAJIB PAJAK BESAR
GEDUNG Dr. K.R.T RADJIMAN WEDYODININGRAT LANTAI 18-20, JALAN JENDERAL SUDIRMAN KAV.56 JAKARTA 12190
TELEPON 021-22775100 FAKSIMILE (021) 22775103 SITUS : http://www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id
Hal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan di luar Kedinasan

Lampiran : Satu Set
Yth. Kepala Kantor Wilayah DJP Jakarta Khusus

Jalan Jend. Gatot Subroto Kav. 40-42
Jakarta Selatan 12190
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Muhammad Nurdin

NIP : 19920426 201411 1 002
Pangkat : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana
Unit Organisasi : KPP Penanaman Modal Asing Empat/ Kanwil DJP Jakarta Khusus
dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pendidikan diluar kedinasan pada :
Nama Perguruan Tinggi : Institut Keuangan Perbankan dan Informatika Asia (Perbanas)
Strata / Program Studi : Strata-I / Akuntansi
Akreditasi Program Studi :A
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Perbanas, Karet Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan
Periode Pendaftaran : Juli 2018 s.d. September 2018
Permohonan ini saya buat untuk memenuhi ketentuan dalam peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, tentang Izin Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan
Bagi Pegawai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Brosur mengenai Perguruan Tinggi;
2. Surat Keputusan Akreditasi oleh BAN-PT;
3. Surat keputusan izin penyelenggara perguruan tinggi dari Direktorat Jendral Pendidikan
Tinggi;
4. Fotokopi Surat Keputusan CPNS;
5. Fotokopi Surat Keputusan PNS;
6. Fotokopi Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
7. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai terakhir D3;
8. Fotokopi Daftar Penilaian Pelaksana Pekerjaan (DP3) 2 (dua) tahun terakhir;
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat yang Dikeluarkan oleh Dokter;
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut UPKP;
11. Surat keterangan yang memuat informasi tentang jarak dan waktu tempuh antara unit
kerja dengan lembaga penyelenggara pendidikan yang ditandatangani oleh Pejabat UPK.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, September 2018

Hormat saya,
Muhammad Nurdin
NIP 19920426 201411 1 002
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama / NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang/ 26 April 1992
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Bagian Umum
Kantor Wilayah DJP Wajib Pajak Besar
dengan surat tertanggal September 2018 telah mengajukan permohonan untuk mengikuti
Pendidikan di Luar Kedinasan program/jurusan : S-1/ Akuntansi pada Institut Keuangan
Perbankan dan Informatika Asia (Perbanas) dan program dimaksud benar-benar sesuai dan
dibutuhkan oleh organisasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan
agar memperoleh izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.

Kepala Bagian Umum,
Yond Rizal
NIP 19691204 199003 1 001
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU
TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN TERKAIT DENGAN
PELANGGARAN DISIPLIN BERDASARKAN PP NOMOR 53 TAHUN 2010
NOMOR : SKET- /WPJ.19/BG.01/2018
TANGGAL : September 2018
Nama : Yond Rizal

NIP : 19691204 199003 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Bagian Umum
Unit Kerja : Kantor Wilayah DJP Wajib Pajak Besar
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama/ NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Pangkat/ Golongan : Pengatur/ II c
Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang/ 26 April 1992
Jabatan : Pelaksana
menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak sedang dalam menjalani ukuman
disiplin dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan terkait dengan pelanggaran disiplin
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tanggal 6 Juni 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan agar
memperoleh izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.
Kepala Bagian Umum,
Yond Rizal
NIP 19691204 199003 1 001
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI
JABATAN NEGERI
Nama : Yond Rizal

NIP : 19691204 199003 1 001

Jabatan : Pelaksana
menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan masih aktif sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dan saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara dari jabatan negeri.
Kepala Bagian Umum,
Yond Rizal
NIP 19691204 199003 1 001
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN
DENGAN JENJANG PENDIDIKAN YANG SAMA MELIPUTI PROGRAM STUDI YANG SAMA
Nama : Yond Rizal

NIP : 19691204 199003 1 001

Jabatan : Pelaksana
menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan masih aktif sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dan saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara dari jabatan negeri.
Kepala Bagian Umum,
Yond Rizal
NIP 19691204 199003 1 001
SURAT KETERANGAN
JARAK DAN WAKTU TEMPUH ANTARA UNIT KERJA DAN
LEMBAGA PENYELENGGARA PENDIDIKAN
NOMOR : SKET - /WPJ.19/BG. 01/2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:
Nama/NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
Tempat /Tanggal Lahir : Tangerang/ 26 April 1992
Jabatan : Pelaksana
KPP Penanaman
Kantor Wilayah Modal Asing Khusus
DJP Jakarta Empat
melalui surat tertanggal 27 Agustus 2018 telah mengajukan permohonan untuk mengikuti
Pendidikan di Luar kedinasan dengan keterangan sebagai berikut:
Alamat kampus induk : Institut Keuangan Perbankan dan Informatika Asia (Perbanas)
Jl. Perbanas, Karet Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan
Lokasi perkuliahan : Institut Keuangan Perbankan dan Informatika Asia (Perbanas)
Jl. Perbanas, Karet Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan
Jarak tempuh dari unit kerja : ± 7 km

Waktu tempuh dari unit kerja : 20 menit
Waktu pendidikan : di luar jam kedinasan dan sesuai ketentuan yang berlaku

Pejabat UPK
Kepala SubBagian Kepegawaian,
Dwi Setyorini
NIP 19690228 199603 2 001
SURAT KETERANGAN
Nama : Yond Rizal

NIP : 19691204 199003 1 001
Nama : Muhammad Nurdin

NIP : 19920426 201411 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Pelaksana
telah dinyatakan sehat sebagaimana Surat Keterangan Dokter terlampir.
Kepala Bagian Umum,
Yond Rizal
NIP 19691204 199003 1 001
SURAT PERNYATAAN

Jabatan : Pelaksana
menyatakan bahwa kegiatan perkuliahan yang akan saya tempuh dilaksanakan setiap
hari Senin sampai dengan Kamis (hari kerja) setiap minggunya, bukan merupakan perkuliahan
program pemadatan dan bukan merupakan perkuliahan yang diselenggarakan secara khusus
pada hari Sabtu dan/atau Minggu sebagaimana dilarang dalam peraturan terkait.
Muhammad Nurdin
NIP 19920426 201411 1 002
SURAT PERNYATAAN

Jabatan : Pelaksana
menyatakan bahwa tidak akan mengganggu jam kerja/kegiatan kantor sesuai dengan ketentuan
yang berlaku selama melaksanakan kegiatan perkuliahan
Muhammad Nurdin
NIP 19920426 201411 1 002
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIUSULKAN MENGIKUTI UJIAN

PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT / DIKLAT FUNGSIONAL AHLI
NOMOR S- /WPJ.19/BG.01/2018
Sesuai dengan pasal 9 Ayat (2) huruf g Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor
16/PJ./2013 tanggal 24 April 2013, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pangkat/ Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana
menyatakan tidak akan menuntut untuk diusulkan menjadi peserta Ujian Penyesuaian Kenaikan
Pangkat (UPKP)/ Diklat Fungsional Ahli.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Bagian Umum,
Yond Rizal Muhammad Nurdin

NIP 19691204 199003 1 001 NIP 19920426 201411 1 002

SURAT IZIN BELAJAR Muhammad Nurdin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT IZIN BELAJAR Muhammad Nurdin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Hal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan di luar Kedinasan

Yth. Kepala Kantor Wilayah DJP Jakarta Khusus

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Nurdin

Jakarta, September 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama / NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Jakarta, September 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yond Rizal

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/ NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Kepala Bagian Umum,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yond Rizal

dengan ini menerangkan bahwa :

Kepala Bagian Umum,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yond Rizal

dengan ini menerangkan bahwa :

Kepala Bagian Umum,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama/NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Jarak tempuh dari unit kerja : ± 7 km

Jakarta, September 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yond Rizal

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Nurdin

Kepala Bagian Umum,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama / NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Jakarta, September 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama / NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Jakarta, September 2018

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIUSULKAN MENGIKUTI UJIAN

Nama/ NIP : Muhammad Nurdin/ 19920426 201411 1 002

Jakarta, September 2018

Yond Rizal Muhammad Nurdin

Anda mungkin juga menyukai