Yth.

Kepala Subdit Multilateral

melalui
Kepala Subbagian Tata Usaha
di Jakarta

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama / NIP : Fial Hanief Abdurazak / 19921212 201210 1 001

2. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I / II.b
3. Jabatan : Pelaksana Pemeriksa
4. Unit : Direktorat Kepabeanan Internasional dan Antar
Lembaga
5. Program Pendidikan : Diploma III Perpajakan
6. Nama : Universitas Terbuka/Program Studi Diploma III
sekolah/Perguruan Perpajakan/Jalan Jend. Ahmad Yani, Jakarta Timur
Tinggi (Fakultas)/
Program Studi dan
tempat
kedudukannya

dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan

program/jurusan Diploma III Perpajakan pada Universitas Terbuka dan dengan ini
kami lampirkan brosur lembaga pendidikan dimaksud (termasuk bukti akreditasi
lembaga pendidikan).

Jakarta, Januari 2018

Mengetahui,
Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ahmad Yudi Fevrianto Fial Hanief Abdurazak

NIP 19750227 199503 1 002 NIP 19921212 201210 1 001

Tembusan:
1. Sekretaris DJBC
2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia
3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
DIREKTORAT KEPABEANAN INTERNASIONAL DAN ANTAR LEMBAGA
JALAN JENDERAL A. YANI JAKARTA-13230 KOTAK POS 225 JAKARTA-13013
TELEPON (021) 29688524; FAKSIMILE (021) 4891335; SITUS www.beacukai.go.id
PUSAT KONTAK LAYANAN 1500225; SURAT ELEKTRONIK info@customs.go.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama/NIP : Fial Hanief Abdurazak / 19921212 201210 1 001

Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I / II.b
Jabatan : Pelaksana Pemeriksa
Unit : Direktorat Kepabeanan Internasional dan Antar Lembaga

dengan surat tertanggal Januari 2018 telah mengajukan permohonan untuk

mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan program/jurusan Diploma III Perpajakan
pada Universitas Terbuka dan program dimaksud benar–benar sesuai dan
dibutuhkan oleh organisasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kasubbag Tata Usaha,

Ahmad Yudi Fevrianto

NIP 19750227 199503 1 002

Tembusan:
1. Sekretaris DJBC
2. Kasubdit Multilateral
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
DIREKTORAT KEPABEANAN INTERNASIONAL DAN ANTAR LEMBAGA
JALAN JENDERAL A. YANI JAKARTA-13230 KOTAK POS 225 JAKARTA-13013
TELEPON (021) 29688524; FAKSIMILE (021) 4891335; SITUS www.beacukai.go.id
PUSAT KONTAK LAYANAN 1500225; SURAT ELEKTRONIK info@customs.go.id

SURAT IZIN MENGIKUTI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN

NOMOR SI - /BC.051/2018

Berdasarkan Surat Pernyataan Kepala Subbagian Tata Usaha tanggal ……

Januari 2018 perihal Surat Pernyataan Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan,
kami memberikan izin kepada:
Nama : Fial Hanief Abdurazak
NIP : 19921212 201210 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I / II.b
Jabatan : Pelaksana Pemeriksa
Unit : Direktorat Kepabeanan Internasional dan Antar Lembaga
Program Pendidikan : Diploma III Perpajakan
Lama Izin : Januari 2018 s.d. selesai

Dengan ketentuan:
1. Menjaga kehormatan dan nama baik Kementerian Keuangan;
2. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku baik sebagai Pegawai Negeri Sipil
maupun sebagai siswa/mahasiswa di lingkungan pendidikan yang bersangkutan;
3. Tidak menyalahgunakan jam kerja untuk kegiatan mengikuti pendidikan di luar
kedinasan;
4. Membuat Surat Laporan Perkembangan Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan
setiap semester disertai foto copy hasil studi;
5. Membuat Surat Laporan telah selesai mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan.

Demikian surat izin dibuat untuk diindahkan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal Januari 2018
Kasubdit Multilateral,

Alfian Chaniago
NIP 19631010 199103 1 003

Tembusan:
1. Sekretaris DJBC
2. Kepala Biro Sumber Daya Manusia
3. Sekretaris Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan