Kp.:PJ.012/PJ.

0123/2018
 LAMPIRAN II
Pengumuman Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PENG- 370 /PJ.01/2018
Tanggal : 30 Agustus 2018

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA BARAT III
Gedung Herbarium Bogoriense, Lantai 3 dan 4 Jalan Juanda Nomor 22, Bogor
TELEPON (0251) 8387650; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

FORMULIR APLIKASI BEASISWA S2/S31

Program Beasiswa : (S2/S3)1 (Dalam Negeri/Linkage/Luar Negeri) 1

Program Studi :

Nama Lengkap : Idham Ismail Kurniawan (L/P*)

NIP : 19900703 201502 1 003
Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 03 Juli 1990
Agama : Islam
Pangkat/Golongan : III A / Penata Muda
Jabatan : Pelaksana Penyaji Data Bantuan Hukum Senior
Unit Organisasi
Eselon IV : Seksi Advokasi, Pelaporan dan Kepatuhan Internal
Eselon III : Bagian Umum
Eselon II : Kanwil Direktorat Jenderal Pajak Jawa Barat III
Eselon I : Direktorat Jenderal Pajak
Alamat Kantor : Gedung Herbarium Bogoriense, lt. 3-4, Jl. Ir. H. Djuanda 22,
Kota Bogor, Jawa Barat 16122
No. Telp Kantor : (0251) 8387650
Alamat Rumah Saat ini : Perumahan Selakopi Hijau Blok E/14, Kel. Pasirmulya,
Kec. Bogor Barat, Kota Bogor, Jawa Barat, 16118
No. Telp (Rumah/Handphone) : 081804160100 / 08562599331
E-Mail : idhamismail07@gmail.com
Kesehatan Pribadi Pada Umumnya : Sangat Baik Baik Cukup Tidak Sehat
(Beri tanda  pada kotak () yang dipilih dan lampirkan surat keterangan
kesehatan dari dokter pemerintah)

Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Janda/Duda

(Beri tanda  pada kotak () yang dipilih)
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas adalah benar.

Tanda Tangan :
Nama : Idham Ismail Kurniawan
NIP : 19900703 201502 1 003

Ceklist Persyaratan/Berkas yang dilampirkan ke Pusdiklat PSDM:

No. Jenis Berkas/Kriteria Cek List (V)
1 Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman
2 Surat Rekomendasi Atasan Langsung sesuai format
3 surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah yang diperoleh setelah tanggal
31 Juli 2018
4 fotokopi Penilaian Prestasi Kerja terakhir yang dilegalisasi
5 Surat Pernyataan Tidak Sedang Dicalonkan untuk Memperoleh Beasiswa, Tidak Memiliki
Ijazah S2/S3 ataupun Tidak Sedang Mengikuti Pendidikan S2 bermeterai sesuai format
6 Hasil cetak formulir registrasi online pada situs Pusbindiklatren yang telah diisi lengkap,
bermeterai, bertanda tangan asli dan cap basah
Kp.:PJ.012/PJ.0123/2018
 7 satu lembar fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisasi basah
8 satu lembar fotokopi SK IIIa dan/atau SK kenaikan pangkat terakhir
9 Pernyataan Rencana Studi dalam bentuk esai
10 Formulir Rencana Pengembangan SDM yang ditandatangani Eselon II masing-masing
11 Formulir Wawancara Tertulis Yang telah diisi lengkap dan ditandatangani

LAMPIRAN III
Pengumuman Direktur Jenderal Pajak
Kp.:PJ.012/PJ.0123/2018
 Nomor : PENG- 370 /PJ.01/2018
Tanggal : 30 Agustus 2018

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA BARAT III
Gedung Herbarium Bogoriense, Lantai 3 dan 4 Jalan Juanda Nomor 22, Bogor
TELEPON (0251) 8387650; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pegawai sebagai berikut:

Nama : Idham Ismail Kurniawan

NIP : 19900703 201502 1 003
Pangkat/Golongan : IIIa / Penata Muda
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Eselon IV : Seksi Advokasi Pelaporan dan Kepatuhan Internal
(diisi lengkap mulai dari Eselon III : Bagian Umum
unit eselon IV s.d. Eselon II : Kanwil Direktorat Jenderal Pajak Jawa Barat III
Kementerian)
Eselon I : Direktorat Jenderal Pajak
Kementerian Keuangan

tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan terkait
pelanggaran disiplin adan tidak pernah menjalani hukuman disiplin berat berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
pendaftaran calon peserta seleksi program Beasiswa Pendidikan Indonesia (S2/S3)1 dari Pusbindiklatren
Bappenas Tahun 2019. Apabila di kemudian hari keterangan ini terbukti tidak benar, peserta seleksi
beasiswa tersebut akan dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi dan dikembalikan ke unit
yang bersangkutan.

Bogor, 5 September 2018

Kepala Bagian Umum

Ika Kartini Aulia

NIP 19640415 199202 2 001

LAMPIRAN IV
Pengumuman Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PENG- 370 /PJ.01/2018
Kp.:PJ.012/PJ.0123/2018
 Tanggal : 30 Agustus 2018

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA BARAT III
Gedung Herbarium Bogoriense, Lantai 3 dan 4 Jalan Juanda Nomor 22, Bogor
TELEPON (0251) 8387650; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

Yth. Kepala Pusdiklat Pengembangan Sumber Daya Manusia

Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan
Kementerian Keuangan
Jakarta

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa pegawai sebagai berikut:

Nama : Idham Ismail Kurniawan

NIP : 19900703 201502 1 003
Pangkat/Golongan : IIIa / Penata Muda
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Eselon IV : Seksi Advokasi Pelaporan dan Kepatuhan
Internal
Eselon III : Bagian Umum
Eselon II : Kanwil Direktorat Jenderal Pajak Jawa Barat III
Eselon I : Direktorat Jenderal Pajak
Kementerian Keuangan
Pendidikan Terakhir dan Tahun : S-1 / 2012
Lulus
memiliki kompetensi sebagai berikut:

Sangat
Aspek Kompetensi Baik Cukup Kurang
No Baik

1 Kemampuan Intelektual
2 Kemampuan tentang Bidang Kerja
3 Etos Kerja
4 Motivasi untuk Belajar
5 Komitmen dalam bertugas
6 Kemampuan bekerja sama dalam tim
7 Inisiatif dan kreatifitas
8 Kematangan emosi
9 Kualitas Kepemimpinan
10 Potensi dalam mentransfer ilmu

*) mohon beri tanda centang pada kotak pilihan

Berdasarkan pertimbangan di atas dan sesuai dengan kebutuhan pada unit kami, bahwa pegawai
dimaksud berpotensi untuk dikembangkan sebagai penerima Program Beasiswa (S2/S3)1 dari
Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2019.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagai salah satu persyaratan dalam seleksi Program Beasiswa (S2/S3)1 dari
Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2019.
Bogor, 5 September 2018
Kepala Bagian Umum

Kp.:PJ.012/PJ.0123/2018
 Ika Kartini Aulia
NIP 19640415 199202 2 001

LAMPIRAN V
Pengumuman Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PENG- 370 /PJ.01/2018
Tanggal : 30 Agustus 2018

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICALONKAN UNTUK MEMPEROLEH BEASISWA DAN

Kp.:PJ.012/PJ.0123/2018
 TIDAK MEMILIKI IJAZAH PASCASARJANA (S2/S3)1/TIDAK MENGIKUTI/TIDAK AKAN MENGIKUTI
PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3)1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Idham Ismail Kurniawan

NIP : 19900703 201502 1 003
Pangkat/Golongan : IIIa/Penata Muda
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Eselon IV : Seksi Advokasi Pelaporan dan Kepatuhan Internal
(diisi lengkap mulai dari Eselon III : Bagian Umum
unit eselon IV s.d. Eselon II : Kanwil Direktorat Jenderal Pajak Jawa Barat III
Kementerian)
Eselon I : Direktorat Jenderal Pajak
Kementerian Keuangan

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri, bahwa saya tidak sedang dicalonkan
untuk memperoleh beasiswa dan tidak memiliki ijazah pascasarjana (S2/S3)1 ataupun tidak sedang
mengikuti perkuliahan program pascasarjana (S2/S3)1. Selain itu, sejak saat ini hingga saya
menyelesaikan program beasiswa saya (apabila diterima), saya tidak akan mendaftarkan diri untuk
mengikuti perkuliahan program pascasarjana (S2/S3)1 selain program Beasiswa (S2/S3)1 dari
Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2019.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia
(S2/S3)1 dari Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2019. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi serta sanksi-
sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, dan dikembalikan ke unit asal.

Bogor, 6 September 2018

Mengetahui,
Plt. Kepala Kantor, Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6.000,00)

Edward Hamonangan Sianipar Idham Ismail Kurniawan

NIP 19690620 199003 1 003 19900703 201502 1 003

*coret yang tidak sesuai

LAMPIRAN IX
Pengumuman Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PENG- 370 /PJ.01/2018
Tanggal : 30 Agustus 2018

Kp.:PJ.012/PJ.0123/2018
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
JALAN GATOT SUBROTO KAV. 40-42, JAKARTA 12190
TELEPON (021) 5250208, 5251609; FAKSIMILE (021) 584792; SITUS www.pajak.go.id J
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

TANDA TERIMA BERKAS

NAMA/NIP : Idham Ismail Kurniawan / 19900703 201502 1 003 NO PENDAFTARAN

UNIT KERJA : Eselon IV : Seksi Advokasi Pelaporan dan Kepatuhan Internal (diisi oleh panitia)
Eselon III : Bagian Umum
Eselon II : Kanwil Direktorat Jenderal Pajak Jawa Barat III
Eselon I : Direktorat Jenderal Pajak
EMAIL : idhamismail07@gmail.com
No. HP (Whatsapp): 081804160100
Diterima tanggal : / /2018 melalui : POS / Langsung *

Ceklist
No Dokumen
(oleh panitia)
1 formulir Aplikasi Beasiswa yang telah diisi lengkap dengan format
sebagaimana Lampiran II
Dokumen Persyaratan sesuai PMK 18 Tahun 2009
2 Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin dengan format
sebagaimana Lampiran III
3 Surat Rekomendasi Atasan Langsung dengan format sebagaimana
Lampiran IV dalam amplop tertutup bersegel tanda tangan atau stempel
cap kantor
4 surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah yang diperoleh
setelah tanggal 31 Juli 2018
5 fotokopi Penilaian Prestasi Kerja terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat
UPK masing-masing
6 Surat Pernyataan Tidak Sedang Dicalonkan untuk Memperoleh Beasiswa,
Tidak Memiliki Ijazah S2/S3 ataupun Tidak Sedang Mengikuti Pendidikan
S2 bermeterai sebagaimana Lampiran V
Dokumen Persyaratan sesuai Pusbindiklatren Bappenas
7 Hasil cetak formulir registrasi online pada situs Pusbindiklatren yang telah
diisi lengkap, bermeterai, bertanda tangan asli dan cap basah
8 satu lembar fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisasi basah
dengan ketentuan:
 DIII dan DIV/S1/Ekstensi S1 (bagi pelamar Program S2);
 S2 (bagi pelamar Program S3);
9 satu lembar fotokopi SK IIIa dan SK kenaikan pangkat terakhir sebagai PNS
10 Pernyataan Rencana Studi dalam bentuk esai
11 Formulir Rencana Pengembangan SDM yang ditandatangani Eselon II
masing-masing
12 Formulir Wawancara Tertulis Yang telah diisi lengkap dan ditandatangani

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Idham Ismail Kurniawan …………………………………..

NIP 19900703 201502 1 003 NIP
*apabila dikirim langsung, dicetak 2 rangkap

Kp.:PJ.012/PJ.0123/2018