Versi Lebih Komplit Surat Ijin Dan Keterangan UT

Hal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan diluar Kedinasan
Lampiran : 1 (satu) Set
Yth. Kepala kanwil DJP Bengkulu dan Lampung

Lampung
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : Ikhsan Ditya Dwi Putra
2. NIP : 199008072013101001
3. Pangkat/Gol. : Pengatur/ II.c
4. Jabatan : Sekretaris
5. Unit : KPP Pratama Curup
dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan pada :
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka
Strata / Program Studi : S1 / Akuntansi
Akreditasi Program Studi :B
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Sadang Raya, Kelurahan Lingkar Barat, Bengkulu
Periode Pendaftaran : 1 Januari 2017 s.d. 11 Januari 2017
Permohonan ini saya buat untuk memenuhi ketentuan dalam Peraturan Direktur Jenderal
Pajak Nomor 16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, tentang Izin Mengikuti Pendidikan di Luar
Kedinasan Bagi Pegawai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama in saya lampirkan :
1. Brosur mengenai Perguruan Tinggi yang mencantumkan jadwal perkuliahan;
2. Surat Keputusan Akreditasi oleh BAN-PT;
3. Fotocopy Surat Keputusan CPNS;
4. Fotocopy Surat Keputusan PNS;
5. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir D3;
6. Fotocopy Daftar Penilaian (DP3) 2 (dua) tahun terakhir;
7. Surat Keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter;
8. Surat Pernyataan Tidak Menuntut UPKP/Diklat Fungsional Ahli;
9. Surat keterangan yang memuat informasi tentang jarak dan waktu tempuh antara unit
kerja dengan lembaga penyelenggara pendidikan yang ditandatangani oleh Pejabat
UPK.;
10. Surat Pernyataan program studi yang diikuti sesuai dengan kebutuhan organisasi;
11. Surat Keterangan Tidak Sedang Dalam Menjalani Hukuman Disiplin Berat dan/atau
Tidak Sedang dalam Proses Pemeriksaan Terkait dengan Pelanggaran Disiplin
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
12. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Pemberhentian Sementara dari Jabatan
Negeri;
13. Surat Keterangan Tidak Sedang Mengikuti Pendidikan di Luar Kedinasan dengan
Jenjang Pendidikan yang Sama Meliputi Program Studi yang Sama.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Curup, 3 Januari 2017

Hormat Saya,
Ikhsan Ditya Dwi Putra

NIP 199008072013101001
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP BENGKULU DAN LAMPUNG
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA CURUP
Jalan S. Sukowati No. 39 CURUP Bengkulu 39114
Telepon (0732) 24450, 324857 Faximile (0732) 22750; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
Email pengaduan@pajak.go.id informasi@pajak.go.id
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIUSULKAN MENGIKUTI UJIAN

PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT/DIKLAT FUNGSIONAL AHLI
NOMOR S- /WPJ.28/KP.08/2017
Sesuai dengan Pasal 9 Ayat (2) Huruf g Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor
16/PJ/2013 tanggal 24 April 2013, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/NIP : Ikhsan Ditya Dwi Putra / 199008072013101001

Pangkat/Golongan : Pengatur/ II.c
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Kanwil DJP Bengkulu dan Lampung, KPP Pratama Curup
menyatakan tidak akan menuntut untuk diusulkan menjadi peserta Ujian Penyesuaian
Kenaikan Pangkat (UPKP)/ Diklat Fungsional Ahli.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Kantor
Barlianto Ikhsan Ditya Dwi Putra

NIP 196006181982091001 NIP 199008072013101001
\
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:
1. Nama/NIP : Ikhsan Ditya Dwi Putra / 199008072013101001

2. Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
3. Jabatan : Sekretaris
4. Unit : KPP Pratama Curup
dengan surat tertanggal 3 Januari 2017 telah mengajukan permohonan untuk mengikuti
Pendidikan di Luar Kedinasan Program Sarjana / Program Studi Akuntansi pada Universitas
Terbuka dan program dimaksud benar-benar sesuai dan dibutuhkan oleh organisasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Kantor
Barlianto
NIP 196006181982091001
SURAT KETERANGAN ALAMAT KAMPUS INDUK, LOKASI KULIAH,

SERTA JARAK DAN WAKTU TEMPUH
NOMOR KET- /WPJ.28/KP.0801/2017

Tanggal: 3 Januari 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama / NIP : Ikhsan Ditya Dwi Putra / 199008072013101001
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 7 Agustus 1990
Unit Organisasi : KPP Pratama Curup
melalui surat tertanggal 3 Januari 2017 telah mengajukan permohonan untuk mengikuti
Pendidikan di Luar kedinasan dengan keterangan sebagai berikut:
Alamat kampus induk : Universitas Terbuka
Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang
Selatan 15418
Lokasi perkuliahan : Jl. Sadang Raya, Kelurahan Lingkar Barat
Kota Bengkulu, 38225
Jarak tempuh dari unit kerja : + 90 km
Waktu tempuh dari unit kerja : 120 menit
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan
permohonan izin mengikuti pendidikan di luar kedinasan.
Pejabat UPK
Kasubbag Umum dan
Kepatuhan Internal
Agus Turyanto
NIP 196108311981021001
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN BERAT DAN/ATAU
TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN TERKAIT DENGAN PELANGGARAN
DISIPLIN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010
Nomor : KET- /WPJ.28/KP.08/2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Barlianto
NIP : 196006181982091001
Pangkat / Golongan : PembinaTK.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Kantor
Unit Kerja : KPP Pratama Curup
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ikhsan Ditya Dwi Putra
NIP : 199008072013101001
menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak sedang dalam menjalani
hukuman disiplin berat dan/atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan terkait dengan
pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tanggal 6
Juni 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan
permohonan izin mengikuti pendidikan di luar kedinasan
Curup, Januari 2017
Barlianto
NIP 196006181982091001
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGERI

Nama : Barlianto
NIP : 196006181982091001
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I/ IV.b

NIP : 199008072013101001
menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan masih aktif sebagai Pegawai
Negeri Sipil (PNS) dan saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara dari
jabatan negeri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan agar
memperoleh izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.
Kepala Kantor,
Barlianto
NIP 196006181982091001
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DI LUAR KEDINASAN
DENGAN JENJANG PENDIDIKAN YANG SAMA
MELIPUTI PROGRAM STUDI YANG SAMA

Nama : Barlianto
NIP : 196006181982091001
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I/ IV.b

NIP : 199008072013101001
menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak sedang menjalani pendidikan
di luar kedinasan dengan jenjang pendidikan yang sama meliputi program studi yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan
permohonan izin mengikuti pendidikan di luar kedinasan.
Kepala Kantor,
Barlianto
NIP 196006181982091001

Versi Lebih Komplit Surat Ijin Dan Keterangan UT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Versi Lebih Komplit Surat Ijin Dan Keterangan UT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan diluar Kedinasan

Lampiran : 1 (satu) Set

Yth. Kepala kanwil DJP Bengkulu dan Lampung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Curup, 3 Januari 2017

Ikhsan Ditya Dwi Putra

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIUSULKAN MENGIKUTI UJIAN

Nama/NIP : Ikhsan Ditya Dwi Putra / 199008072013101001

Curup, 3 Januari 2017

Barlianto Ikhsan Ditya Dwi Putra

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

1. Nama/NIP : Ikhsan Ditya Dwi Putra / 199008072013101001

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Curup, 3 Januari 2017

SURAT KETERANGAN ALAMAT KAMPUS INDUK, LOKASI KULIAH,

NOMOR KET- /WPJ.28/KP.0801/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Curup, Januari 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nomor : KET- /WPJ.28/KP.08/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Anda mungkin juga menyukai