Surat Pernyataan Tidak Menuntut UPKP

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP BENGKULU DAN LAMPUNG
KANTOR PELAYANAN PAJAK MADYA BANDAR LAMPUNG
JALAN PANGERAN EMIR M NOER NO.5A SUMUR PUTRI, TELUK BETUNG UTARA, BANDAR LAMPUNG
TELP. (0721) 474112, FAKSIMILE (0721) 488703, SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL: pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT DIUSULKAN MENGIKUTI UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN
PANGKAT / DIKLAT FUNGSIONAL AHLI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama/NIP : Hendri Kurniawan / 19871010 200812 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang/ 10 Oktober 1987
Jabatan : Account Representative
Unit : KPP Madya Bandar Lampung
Kantor Wilayah DJP Bengkulu dan Lampung
menyatakan tidak akan menuntut untuk diusulkan menjadi peserta Ujian Penyesuaian
Kenaikan Pangkat (UPKP) / Diklat Fungsional Ahli.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Bandar Lampung, Juni 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Kantor
Ega Fitrinawatinip 19671111 199310 1 001 Hendri KurniawanNIP 19930429 201310 1 00
.
SURAT KETERANGAN
INFORMASI LOKASI PERKULIAHAN SERTA JARAK
DARI UNIT KERJA KE PERGURUAN TINGGI
KET- /WPJ.28/KP.10/2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama/ NIP : Ega Fitrinawati/ 19701016 199503 2 001
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala Kantor
Unit Kerja : KPP Madya Bandar Lampung
dengan ini menerangkan bahwa sesungguhnya pegawai tersebut di bawah ini:

Nama/ NIP : Hendri Kurniawan/ 19871010 200812 1 006
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
mengajukan permohonan melanjutkan pendidikan di luar kedinasan dengan informasi sebagai

berikut:
1. Perguruan Tinggi : Universitas Terbuka
2. Fakultas : Fakultas Ekonomi
3. Jenjang Pendidikan/Program Studi : Sarjana (S-1) / Akuntansi
4. Alamat Kampus Induk : Jl. Ahmad Yani No. 43 (By pass) Kel. Utan
Kayu, Kec. Matraman, Jakarta Timur
5. Alamat Lokasi Perkuliahan : JL Soekarno-Hatta, No. 108 B, Rajabasa,
35144, Rajabasa, Kec. Rajabasa
6. Kota : Bandar Lampung
7. Jarak tempuh dari kantor : 10 km
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan permohonan
izin mengikuti pendidikan di luar kedinasan.

Kepala Subbagian Umum dan
Kepatuhan Internal,
.
19671111 199310 1 001
Boesronie Boesro NIP 19930429 201310 1 00
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN SEDANG ATAU BERAT
DAN/ATAU TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN TERKAIT DENGAN
PELANGGARAN DISIPLIN
KET- /WPJ.28/KP.10/2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala Kantor
dengan ini menerangkan bahwa:

menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan masih aktif sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dan saat ini tidak sedang menjalani hukuman disiplin berat dan/atau tidak sedang
dalam proses pemeriksaan terkait dengan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tanggal 6 Juni 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan permohonan surat izin mengikuti pendidikan di luar kedinasan.

Kepala Kantor,
Ega Fitrinawati
.
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGERI
NOMOR : /WPJ.28/KP.10/2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I/IVb
jabatan : Kepala Kantor
unit Kerja : KPP Madya Bandar Lampung

pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
jabatan : Account Representative
unit Kerja : KPP Madya Bandar Lampung
menurut data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan masih aktif sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dan saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara dari jabatan negeri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan
permohonan izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.

Kepala Kantor,
Ega Fitrinawati
.
SURAT PERNYATAAN
PROGRAM STUDI YANG DIIKUTI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN ORGANISASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

1. Nama : Hendri Kurniawan
2. NIP : 19871010 200812 1 006
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb
4. Jabatan : Account Representative Seksi Pengawasan VI
5. Unit : KPP Madya Bandar Lampung
dengan surat tertanggal Juni 2021 telah mengajukan permohonan untuk mengikuti
Pendidikan di Luar Kedinasan jurusan S-1 Akuntansi pada Universitas Terbuka dan program
dimaksud benar-benar sesuai dan dibutuhkan oleh organisasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan agar
memperoleh izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.

Kepala Seksi Pengawasan VI
Budhi Suryanto
.
SURAT KETERANGAN
PENDIDIKAN DILAKSANAKAN DI LUAR JAM KERJA
NOMOR KET- /WPJ.28/KP.10/2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama/ NIP : Boesronie Boesro/ 19680819 199103 1 001

Pangkat/ Golongan : Pembina/Iva
Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepatuhan Internal

Mengajukan permohonan izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan dengan waktu

pelaksanaan pendidikan di luar jam kerja
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi salah satu persyaratan agar
memperoleh izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan.

Kepala Subbagian Umum dan
Kepatuhan Internal,
Boesronie Boesro

Surat Pernyataan Tidak Menuntut UPKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Tidak Menuntut UPKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Bandar Lampung, Juni 2021

Ega Fitrinawatinip 19671111 199310 1 001 Hendri KurniawanNIP 19930429 201310 1 00

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

dengan ini menerangkan bahwa sesungguhnya pegawai tersebut di bawah ini:

mengajukan permohonan melanjutkan pendidikan di luar kedinasan dengan informasi sebagai

Bandar Lampung, Juni 2021

19671111 199310 1 001

Boesronie Boesro NIP 19930429 201310 1 00

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/ NIP : Ega Fitrinawati/ 19701016 199503 2 001

dengan ini menerangkan bahwa:

Bandar Lampung, Juni 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/ NIP : Ega Fitrinawati/ 19701016 199503 2 001

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama/ NIP : Hendri Kurniawan/ 19871010 200812 1 006

Bandar Lampung, Juni 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Bandar Lampung, Juni 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama/ NIP : Boesronie Boesro/ 19680819 199103 1 001

dengan ini menerangkan bahwa:

Mengajukan permohonan izin melanjutkan pendidikan di luar kedinasan dengan waktu

Bandar Lampung, Juni 2021

Anda mungkin juga menyukai