KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DIREKTORAT PEMERIKSAAN DAN PENAGIHAN
JALAN JENDERAL GATOT SUBROTONO. 40-42, JAKARTA 12190
TELEPON (021) 5250208, 52516091 EXT. 51534; FAKSIMILE (021) 5262915; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

PERMOHONAN BIAYA TRANSPORT DALAM KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Umul Barokah
NIP / Golongan : 19901121 201310 2 001/ Pengatur Tk.I (IId)
Jabatan : Pelaksana Seksi Pengendalian Mutu Pemeriksaan

Berdasarkan Surat Tugas Nomor ST-176/PJ.04/2020 tanggal 27 Februari 2020, dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah melakukan perjalanan ke KPP
Penanaman Modal Asing Satu pada tanggal 2 s.d. 3 Maret 2020 (2 hari kerja), bersama ini
kami mohon dapat menerima penggantian biaya transport dalam kota tersebut yaitu sebesar
Rp300000,00.
Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan penugasan
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kembali ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Jakarta, Maret 2020

Kasubdit Teknik dan Pengendalian Pejabat Negara/Pegawai yang
Pemeriksaan Melakukan Penugasan

Freddy Hasiholan Sianipar Siti Umul Barokah

NIP 19680214 198903 1 001 NIP 19901121 201310 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Siti Umul Barokah
NIP : 19901121 201310 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I (IId)
Jabatan : Pelaksana Seksi Pengendalian Mutu Pemeriksaan
Kantor : Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan

menerangkan bahwa dalam rangka melaksanakan perjalanan dinas dalam kota sesuai dengan
ST-176/PJ.04/2020 tanggal 27 Februari 2020 saya benar-benar tidak menggunakan kendaraan
dinas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila terdapat kekeliruan dalam pertanggungjawaban SPD dan
mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Mengetahui Jakarta, Maret 2020

Kasubdit Teknik dan Pembuat Pernyataan,
Pengendalian Pemeriksaan

Freddy Hasiholan Sianipar Siti Umul Barokah

NIP 19680214 198903 1 001 NIP 19901121 201310 2 001