No.

Bukti :
Lembar : I / II / III / IV

Tahun Anggaran : 2022

Kode/Nama Rekening : 5.1.02.02.01.0028 / Belanja Jasa Pelayanan Umum
Kode/Nama Program : 2.15.02 / Program Penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ)
Kode/Nama Kegiatan : 2.15.02.2.03 / Pengelolaan Terminal Penumpang Tipe C
Kode/Nama Sub Kegiatan : 2.15.02.2.03.04 / Rehabilitasi dan Pemeliharaan Terminal (Fasilitas Utama dan
Pendukung)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Lingkungan Hidup dan Perhubungan Kab. HST
Jumlah Uang : Rp 5.500.000,00
Terbilang : Lima juta lima ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Upah Petugas Pemungut Retribusi Dan Petugas Kebersihan Terminal Pt. Hambawang
Bulan Januari 2022 pada Dinas Lingkungan Hidup dan Perhubungan Kab. HST
Tahun Anggaran 2022

(Sebagaimana Daftar Terlampir)

Barabai,
Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Drs. H. MURSYIDI SAHRANI

NIP. 19710304 199203 1 005 NIP. 19781210 200801 1 014

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

(PPTK) Dibayarkan/ diterima oleh :

DEDY HERYAWAN, ST FATURRAHMAN

NIP. 19821209 200903 1 008
 DAFTAR NOMINATIF
UPAH PETUGAS PEMUNGUT RETRIBUSI DAN PETUGAS KEBERSIHAN TERMINAL PT. HAMBAWANG
BULAN JANUARI 2022

Tahun Anggaran : 2022

Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0028 / Belanja Jasa Pelayanan Umum
Program : 2.15.02 / Program Penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ)
Kegiatan : 2.15.02.2.03 / Penerbitan Izin Penyelenggaraan dan Pembangunan Fasilitas Parkir
Sub Kegiatan : 2.15.02.2.03.04 / Rehabilitasi dan Pemeliharaan Terminal (Fasilitas Utama dan Pendukung)

UPAH JUMLAH
NO NAMA PEKERJAAN NOMOR SPK
(Rp) (Rp)

1 FATURRAHMAN Petugas Pemungut Retribusi 2.000.000 2.000.000 800/019.001/DLHP/2021

2 KHAIRUL ILMI Petugas Pemungut Retribusi 2.000.000 2.000.000 800/019.002/DLHP/2021

3 MUHAMMAD IKHSAN Petugas Kebersihan 1.500.000 1.500.000 800/019.003/DLHP/2021

TOTAL 5.500.000

Barabai,
Mengetahui/Menyetujui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Pengguna Anggaran (PPTK)

Drs. H. MURSYIDI DEDY HERYAWAN, ST

NIP. 19710304 199203 1 005 NIP. 19821209 200903 1 008
 TANDA TERIMA
UPAH PETUGAS PEMUNGUT RETRIBUSI DAN PETUGAS KEBERSIHAN TERMINAL PT. HAMBAWANG
BULAN JANUARI 2022

Tahun Anggaran : 2022

Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0028 / Belanja Jasa Pelayanan Umum
Program : 2.15.02 / Program Penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ)
Kegiatan : 2.15.02.2.03 / Penerbitan Izin Penyelenggaraan dan Pembangunan Fasilitas Parkir
Sub Kegiatan : 2.15.02.2.03.04 / Rehabilitasi dan Pemeliharaan Terminal (Fasilitas Utama dan Pendukung)

UPAH JUMLAH
NO NAMA PEKERJAAN TANDA TANGAN
(Rp) (Rp)

1 FATURRAHMAN Petugas Pemungut Retribusi 2.000.000 2.000.000 1

2 KHAIRUL ILMI Petugas Pemungut Retribusi 2.000.000 2.000.000 2

3 MUHAMMAD IKHSAN Petugas Kebersihan 1.500.000 1.500.000 3

TOTAL 5.500.000

Barabai,
Mengetahui/Menyetujui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Pengguna Anggaran (PPTK)

Drs. H. MURSYIDI DEDY HERYAWAN, ST

NIP. 19710304 199203 1 005 NIP. 19821209 200903 1 008
 Barabai,

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Pimpinan Bank Kalsel
Perihal : Pemindahbukuan Uang/Transfer Cabang Barabai
Di -
Tempat

Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk memindahbukukan :

Dari Nomor Rekening : 002.00.04.00019.1

Nominal : Rp 5.500.000
Nama Bendahara : SAHRANI
Pada Tanggal :

Kepada Penerima Pembayaran dengan rincian :

Program : 2.15.02 / Program Penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ)
Kegiatan : 2.15.02.2.03 / Pengelolaan Terminal Penumpang Tipe C
Sub Kegiatan : 2.15.02.2.03.04 / Rehabilitasi dan Pemeliharaan Terminal (Fasilitas Utama dan
Pendukung)
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0028 / Belanja Jasa Pelayanan Umum

Nama & Nominal

No No. Rekening Transfer ke Rekg Keterangan
Penerima Total Debet PPN PPH
Penerima
1 FATURRAHMAN, dkk Rp 5.500.000 Rp 5.500.000 - - Upah Petugas Pemungut
Terlampir Retribusi Dan Petugas
Kebersihan Terminal Pt.
Hambawang
(Bulan Januari 2022

Jumlah Rp 5.500.000 Rp 5.500.000 - -

* Terlampir Nama dan No. Rekening Penerima

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik kami sampaikan terimakasih.

Menyetujui :
Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran,

Drs. H. MURSYIDI SAHRANI

NIP. 19710304 199203 1 005 NIP. 19781210 200801 1 014

Bank Kalsel Cabang Barabai

Pemimpin Cabang
 SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN

Nominal (Rp)
No. Rekening
No Nama Transfer ke Keterangan
Penerima Total Debet PPN PPH
Rek. Penerima

1 MUHAMMAD IKHSAN 002.03.01.29062.9 1.500.000 1.500.000 - - Petugas Kebersihan

Petugas Pemungut
2 KHAIRUL ILMI 021.03.11.75714.9 2.000.000 2.000.000 - -
Retribusi
Petugas Pemungut
3 FATURRAHMAN 021.03.11.75762.3 2.000.000 2.000.000 - -
Retribusi

TOTAL 5.500.000 5.500.000 - -

Barabai,
Mengetahui/Menyetujui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Pengguna Anggaran (PPTK)

Drs. H. MURSYIDI DEDY HERYAWAN, ST

NIP. 19710304 199203 1 005 NIP. 19821209 200903 1 008