KWITANSI

OR/L/16/063

Sudah terima dari : Pemerintah Kota Depok

Uang Sejumlah : /// Dua Puluh Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ///

Untuk Pembayaran : Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Sewa Tempat Full Board, Kegiatan
Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kota Depok, sesuai Surat Perintah Kerja
(Kontrak) Nomor : 027/702.06 - Umum, tanggal 08 December 2016 dengan
rincian sebagai berikut :
100% x $21,600,000.00 : Rp21,600,000.00

Rp21,600,000.00 Depok, Desember 2016

Lunas Dibayar : Yang menerima :

Bendahara Pengeluaran Pembantu PT. Pondok Layung Aditama

Martiana Ayu Widia Pratami Helina Nursehati

NIP. 19860308 200903 2 009 Direktur

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kota Depok
Kegiatan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kota Depok

dr. Hidayat Nuh Ghazali drg. Kurnia Permitasari

NIP. NIP. 19760709 200501 1 002 NIP. 19741202 200604 2 013

Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok selaku
Pengguna Anggaran

dr. N. Lies Karmawati, M. Kes

NIP. 19580816 198711 2 001
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung Telp : 021 - 29402281
Dibaleka II Lantai 3, Kota Depok Faks : 021 - 29402281
Website : http://lpse.depok.go.id

SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kota Depok

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Halaman 1 dari 1
Nomor dan Tanggal SPK : 027/702.06 - Umum,
tanggal 08 December 2016
Nomor dan Tanggal Surat Undangan Pengadaan
Langsung : 027/702.03 - Umum, tanggal 05
December 2016

Nomor dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan

PAKET PEKERJAAN : PENGADAAN SEWA Langsung : 027/702.05 - Umum, tanggal 07
TEMPAT FULL BOARD December 2016

SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak

tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam
SPK ini.
SUMBER DANA : dibebankan atas DPA Dinas Kesehatan Kota Depok Tahun Anggaran 2016 untuk
mata anggaran kegiatan Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kota Depok

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 2 (Dua) hari kalender

NILAI PEKERJAAN
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Ukuran Harga Satuan Total (Rp)
1 Sewa Tempat Full Board 30 30 Orang x 1 (Rp)
720,000 21,600,000
Jumlah (Sudah Termasuk Paket Rp 21,600,000
Pajak - Pajak yang
Berlaku): Dua Puluh Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
TERBILANG
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan
Untuk dalam SPK ini dan dibuktikan
dan atas nama Dinas dengan Berita
UntukAcara
dan Serah Terima.
atas nama Jika Pekerjaan
Penyedia
Kesehatan
Pejabat KotaKomitmen
Pembuat Depok PT. Pondok Layung Aditama

dr. Hidayat Nuh Ghazali Helina Nursehati

NIP. 19760709 200501 1 002 Direktur
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Jl. Margonda Raya No. 54 Telp : 021-29402281
Gedung Dibaleka II Lantai 3
Faks : 021-29402281
Website : http://lpse.depok.go.id

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor : 027/702.04 - Umum

Nama Pekerjaan : Pengadaan Sewa Tempat Full Board
Nama Kegiatan : Akreditasi Fasilitas Kesehatan di Kota Depok
Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Depok
Pagu Dana : Rp 22,050,000
HPS : Rp 21,900,000
Sumber Dana : APBD Kota Depok
Tahun Anggaran : 2016

Pada hari ini Selasa tanggal 06 Desember 2016 bertempat di Ruang Seksi Regulasi Dinas Kesehatan
Kota Depok, telah diadakan Rapat Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penawaran terhadap Calon
1. Calon penyedia barang/jasa yang diundang untuk dilakukan negosiasi harga penawaran, adalah
sebagai berikut :
No. Nama Perusahaan Alamat
1. PT. Pondok Layung Aditama Grha APEI Lantai 3 Jl. Matraman Raya No.113 Jakarta Timur

2. Hasil negosiasi harga penawaran adalah sebagai berikut :

a. Total harga penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Sewa Tempat Full Board adalah :
Rp 21,750,000 Terbilang : # Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah # Dinas Kesehatan Kota Depok melakukan negosiasi atas
c. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
penawaran
Rp harga untukTerbilang
21,600,000 pekerjaan
: #Pengadaan SewaJuta
Dua Puluh Satu Tempat
EnamFull Board
Ratus Ributersebut
Rupiah # yang hasilnya
d. Hasil negosiasi harga terlampir.

Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenarnya,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Depok, 06 Desember 2016
Calon Penyedia Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
PT. Pondok Layung Aditama No. Nama Terang Jabatan Tanda Tangan
Pejabat
1 Andri Kabisat, SKM
Pengadaan

Helina Nursehati
keterangan perbaikan dokumen

1. kuitansi di print dengan kertas kop pondok layung 3 rangkap

1 rangkap bermaterai pada bu helena nursehati -> ditanda tangani dan distempel
2 rangkap tanpa materai -> ditanda tangani dan distempel

2. SPK di print di kertas HVS ukuran F4 rangkap 3

1 rangkap bermaterai pada bu helena nursehati -> ditanda tangani dan distempel
1 rangkap bermaterai pada dr. Hidayat Nuh Ghazali-> bu Helena tanda tangan dan distempel
1 rangkap bermaterai ditengah-tengah antara bu helena dan dr. Hidayat -> bu helena tanda tangan dan distempel

3. BA Negosiasi
di print rangkap 1, bu Helena tanda tangan dan distempel
a tanda tangan dan distempel