SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rencana Per-angin2, A.Md.kep

NIP : 19750923 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang : Penata / III.c
Jabatan : Staf Puskesmas Tumbang Lahung
Instansi : Dinas Kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur
tentang disiplin pegawai. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam
rangka permohonan izin belajar.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikans kepada saya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Tumbang Lahung, 17 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Upt. Puskesmas Tumbang Lahung Yang Membuat Pernyataan,

dr. Ria Fransiska Harianja Rencana Per-angin2, A.Md.Kep

NIP. 19750917 200903 2 002 NIP. 19750923 200604 2 017

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Murung Raya

dr. Suria Siri

Pembina Utama Muda/ IV.c
NIP. 19690915 200212 1 008