SURAT PERMOHONAN

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Surat Usulan mengikuti Beasiswa LPDP

Kepada Yth :
Bupati Hulu Sungai Utara
u.i Kepala Badan Kepegawaian Pelatihan dan Pendidikan
Di –
Amuntai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rizky Pratama
NIP : 19950602 202203 1 010
Pangkat/ Gol. Ruang : IIIb
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter
Unit Kerja : RSUD Pambalah Batung Amuntai

Mengajukan permohonan kepada bapak untuk mengikuti Pendidikan Dokter

Spesialis Urologi di Universitas Gadjah Mada Yogyakarta melalui Beasiswa
LPDP

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari pimpinan Unit Kerja/ Instansi
2. Fotocopy sah ijazah terakhir dan transkrip nilai

Hormat Saya,
dr. Rizky Pratama
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2022, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dengan Gelar : dr. Muhammad Hendi Saputra

NIP : 199410052022031003

Instansi : Pemerintah Kab. Hulu Sungai Utara

Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan tertulis dan tidak tertulis
yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III, apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan
dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksanaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Yang Menyatakan,

dr. Muhammad Hendi

Saputra
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2022, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dengan Gelar : dr. Rizkina Hayati

NIP : 199606132022032008

Instansi : Pemerintah Kab. Hulu Sungai Utara

Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan tertulis dan tidak tertulis
yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III, apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan
dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksanaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Yang Menyatakan,

dr. Rizkina Hayati

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2022, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dengan Gelar : dr. Rizky Pratama

NIP : 199506022022031010

Instansi : Pemerintah Kab. Hulu Sungai Utara

Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan tertulis dan tidak tertulis
yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III, apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan
dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksanaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Yang Menyatakan,

dr. Rizky Pratama

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2022, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dengan Gelar : dr. Ulfia Azmi

NIP : 199411222022032006

Instansi : Pemerintah Kab. Hulu Sungai Utara

Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan tertulis dan tidak tertulis
yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III, apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan
dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksanaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 14 Juli 2022

Yang Menyatakan,

dr. Ulfia Azmi