Lampiran III Pengumuman Bupati Lombok Tengah

Nomor : 811.3/PMD.01.1015/BKPP
Tanggal : 8 November 2019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : Baiq Hesty Anggreni Sahrial
- Tempat/Tanggal Lahir : Praya, 30 Juli 1994
- Pendidikan/Tahun Lulus : Dokter Umum/2017
- Nomor Ijazah : 119012017008524
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Jln. Basuki Rahmat no. 19 Praya
- Email : baiqhesty@gmail.com
- No. Handphone/Telepon : 085337894162/087774842482
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan lulus sebagai CPNS
dan pemberkasan usul penetapan NIP di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah,
apabila saya mengundurkan diri maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi
hokum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.
2. Saya bersedia untuk mengundurkan diri apabila telah dinyatakan lulus kerena jabatan yang
saya lamar tidak sesuai dan terdapat unsur kesengajaan denga formasi jabatan, kualifikasi
Pendidikan dan lain – lain yang menyebabkan saya tidak dapat diusulkan untuk diangkat
menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah.
3. Saya bersedia untuk mengundurkan diri apabila saya telah memberikan data tidak benar/tidak
lengkap sesuai yang telah dipersyaratkan, apabila saya terbukti memberikan data tidak
benar/tidak lengkap saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hokum dan bersedia
untuk dituntut dimuka pengadilan.
4. Apabila telah lulus sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah
saya bersedia untuk ditempatkan sesuai dengan formasi yang saya lamar.
5. Saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai Rencana Penempatan Pegawai minimal 10
(sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal saya diangkat menjadi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah dan selama kurun waktu tersebut saya tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain.
6. Saya bersedia untuk membayar denda sebesar RP. 50.000.0000,- (lima juta rupiah) apabila
mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan usul penetapan NIP tahun
2019.

Demikian surat penyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, November 2019

Hormat Saya,
dr. Baiq Hesty Anggreni Sahrial