BAB I

PENDAHULUAN 

A.  LATAR BELAKANG 

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada 
pada 
seorang pasien di Rumah sakit (Sigit, 2010).
Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan
ketidaknyamanan pasien adalah nyeri. Nyeri merupakan
sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual nyeri alasan yang paling umum orang
mencari perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling
sering di bidang medis, nyeri merupak salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu
yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk
menghilangkan nyeri. Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk menghilangkan
nyeri atau mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat melihat atau merasakan
nyeri yang klien rasakan (Potter & Perry, 2005).
Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini 
ini  
dipersepsikan berbeda pada tiap orang. Ada yang mempersepsikan bahwa hidup terasa 
terasa  
nyaman bila banyak uang. Ada juga yang indikatornya bila tidak ada gangguan dalam 
dalam  
hidupnya. Dalam konteks asuhan keperawatn ini, maka perawat harus memerhatikan
dan memenuhi rasa nyaman. Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh 
oleh  
 perawat melalui
melalui intervensi
intervensi keperawatan
keperawatan (Asmadi,
(Asmadi, 2008).
2008).
 Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua insan yang identik pada seorang individu
yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama  
menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri 
Nyeri 
merupakan sumber
sumber penyebab frustasi, baik klien maupu
maupun
n tenaga kesehatan. Asosiasi
Asosiasi  
International untuk penelitian nyeri ( International Association For the Study of Pain,
 IASP ) mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional 
emosional  
yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actual atau
 potensial yang dirasakan kejadian-kejadian
kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP 1979).
 Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan
individu untuk pulih dari suatu penyakit; (Potter & Perry, 2005).

Universitas Sumatera Utara 

 

Kata colostomy mungkin tidak asing lagi seiring banyak klien yang dibuatkan
colostomy di tubuhnya. Banyak hal yang menyebabkan keputusan seorang merupakan
faktor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma.
Oleh karena itu pemantauan yang terus  –   menerus sangat diperlukan dan tindakan
segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong colostomy sangat bermakna 
bermakna  

untuk mencegah infeksi.

Colostomy adalah suatu operasi untuk membentuk suatu hubungan buatan antara 
antara  
colon dengan permukaan kulit pada dinding perut hubungan ini dapat bersifat sementara 
sementara 
atau menetap selamanya (Ilmu Bedah,Thiodarer Schrock MD,1983).
Colostomy dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada 
ada  
 beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Colostomy dapat dibuat secara 
secara 
 permanen maupun sementara. Pembuatan Colostomy  permanen biasanya dilakukan
apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya 
adanya 
keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak
 
memungkinkan feses melalui anus. Colostomy  permanen biasanya berupa colostomy
single barrel (dengan satu ujung lubang). Pembuatan colostomy biasanya untuk tujuan
dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan
dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. colostomy temporer ini 
ini 
mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut 
disebut  
colostomy double barrel.
double barrel.
Pembuatan colostomy  biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk
mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula 
semula 
dan abdomen ditutup kembali. colostomy temporer ini mempunyai dua ujung lubang

yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut colostomy double barrel.

double barrel.
Lubang colostomy yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan
yang disebut stoma. Pada minggu pertama post colostomy  biasanya masih terjadi 
terjadi 
 pembengkakan
 pembengkakan sehingga stoma tampak membesar. Pasien dengan pemasangan
colostomy biasanya
colostomy  biasanya disertai dengan tindakan laparotomi (pembukaan dinding abdomen).
Luka laparotomi sangat beresiko mengalami infeksi karena letaknya bersebelahan
dengan lubang stoma yang kemungkinan banyak mengeluarkan feses yang dapat 
dapat  
mengkontaminasi luka laparotomi, perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan
segera merawat luka dan mengganti balutan jika balutan terkontaminasi feses.

Universitas Sumatera Utara 

 

Perawat harus segera mengganti kantong colostomy jika kantong colostomy telah 
telah  
terisi feses atau jika kontong kolostomi bocor dan feses cair mengotori abdomen.
Perawat juga harus mempertahankan kulit pasien disekitar stoma tetap kering, hal ini  
 penting untuk
untuk menghindari
menghindari terjadinya iritasi pada kulit
kulit dan untuk
untuk kenyamanan pasien.

Kulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi zink salep atau
konsultasi pada dokter ahli jika pasien alergi terhadap perekat kantong colostomy
colostomy.. Pada 
Pada 
 pasien yang alergi tersebut mungkin perlu dipikirkan untuk memodifikasi kantong
colostomy agar kulit pasien tidak teriritasi.

B.  TUJUAN 

Adapun tujuan dari penulisan ini adalah untuk memberikan asuhan keperawatan
yang komprehensif dan untuk memenuhi kebutuhan dasar kenyamanan nyeri pada Tn.T.

C. MANFAAT 

1.  Bagi Institusi Pendidikan

Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar  
mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah dasar
kenyamanan yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa 
mahasiswa  
keperawatan.
2.  Bagi Praktik Keperawatan
Dapat sebagai bahan masukan kepada perawat untuk mengetahui asuhan
keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar
kenyamanan; nyeri.
3.  Bagi kebutuhan klien
Dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan klien khususnya 
khususnya 
kebutuhan dasar kenyamanan
kenyamanan;; nyeri.

Universitas Sumatera Utara 

 

BAB II
PENGELOLAAN KASUS 

A.  Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Aman
dan Nyaman Nyeri. 

Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap

individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis dan kebudayaan
yang mempengaruhi cara mereka menginterprestasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba 
Kolcaba 
(1992) mendefenisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhikebutuhan
dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasanyang
kepuasanyang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri)
(Potter & Perry, 2005).
Faktor yang mempengaruhi rekasi nyeri antara lain: makna nyeri bagi individu,

tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan 
kesehatan 
fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas,
upaya untuk mengurangi respon terhadap stessor, dan usia (Priharjo, 1992).

 Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal dan bersifat individual. Dikatakan
 bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri berbeda dan tidak bisa
disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam 
dalam  
mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk menggambarkan

nyeri pada klien yaitu nyeri akut dan nyeri kronis:

Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat actual maupun potensial, dengan 
dengan  
waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir
dan durasi kurang dari enam bulan (NANDA, 2001).

Nyeri kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan sebagai 
sebagai 
akibat kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang
tiba-tiba , intensitas ringan sampai berat, dapat di prediksi untuk berakhir dan durasi 
durasi 
lebih dari enam bulan (NANDA, 2001).

Universitas Sumatera Utara 

 

Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

Tujuan Memperingatkan klien terhadap Memberikan alasan pada 
pada 
adanya cedera/masalah klien untuk mencari 
mencari 
informasi berkaitan dengan
 perawatn dirinya

Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent

menerus/intermittent
Durasi Durasi singkat (dari beberapa 
beberapa  Durasi lama, 6 bulan atau
detik sampai 6 bulan. lebih
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat
Respon otonom -  Frekuensi jantung -  Tidak terdapat 
terdapat 
meningkat respon otonom
-  Tekanan darah meningkat -  Vital sign dalam 
dalam 
-  Dilatasi pupil meningkat  batas normal
-  Tegangan otot meningkat

Respon psikologis
psikologis Ansitas -  Depresi
-  Keputasaan
-  Mudah
tersinggung/marah
-  Menarik diri
Respon -  Menangis/ mengerang -  Keterbatasan gerak
fisik/perilaku -  Waspada -  Kelesuan
-  Mengerutkan dahi -  Kelelahan/kelemahan
-  Mengeluh sakit -  Mengeluh sakit 
sakit 

hanya ketika 
ketika 
dikaji/di Tanya
Table 1, perbedaan antara nyeri akut dan nyeri kronis.

1.  Pengkajian 
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan
 perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperawatan 
keperawatan 
yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat 
perawat  
dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Sigit, 2010).

Universitas Sumatera Utara 

 

Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut 
akut 
adalah:
a.  Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
 b.  Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
c.  Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

(Sigit, 2010).
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam 
dalam  
keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk
mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas
 persepsi klien terhadap nyeri
nyeri (Sigit, 2010).
2010).

Untuk klien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah
dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi prilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; 
1986;  
McGuire, 1992) (Sigit, 2010).

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat didalam 

didalam  
memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donova & Girton (1984)
mengidentifikasi
mengidentifikasi kompon
komponen-kompone
en-komponen
n tersebut di antaranya:

a.  Penentuan ada tidaknya nyeri 

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai 
mempercayai  
ketika klien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat 
perawat 
tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan
oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang
 justru menyembunyikan
menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan (Sigit,
(Sigit,  
2010).

b.  Karakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T) 

1.  Faktor pencetus (P: provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada 
pada 
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-
 bagian yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya
adanya 
nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien
dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri 
nyeri  
(Sigit, 2010).

Universitas Sumatera Utara 

 

2.  Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan
klien, seringkali klie mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat 
kalimat-kalimat 
tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertintih, perih,
tertusuk dan lain-lain, di mana tiap-tiap klien mungkin berbedda-beda 
berbedda-beda 

dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan (Sigit, 2010).

3.  Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh
klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat 
dapat  
meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri,
kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat 
bersifat 
difus (menyebar) (Sigit, 2010).
Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang nyeri, perawat 
perawat 

menggunakan bahasa anatami atra istilah yang deskriptif. Sebagai contoh

 pernyataan “nyeri
“nyeri   terdapat di kuadran abdomen kanan atas”atas”   adalah
 penyataan yang lebih spesisik dibandingkan
dibandingkan “klien
“klien   mengatakan bahwa 
bahwa 
nyeri terasa pada abdomen”
abdomen” (Sigit,
 (Sigit, 2010).
4.  Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan klien tentang nyeri merupakan karakteristik yang
 paling subjektif. Pada pengkajian ini klien di minta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang
atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini 
ini  

 berbeda bagi perawat dank lien serta tidak adanya batasan-batasan 

batasan-batasan 
khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini 
ini 
 juga bisa disebabkan karena pengalaman nyeri pada masing-masing
individu berbeda-beda (Sigit, 2010).
Skala numerik (Numerical Rating Scale,NRS) digunakan sebagai 
sebagai  
 pengganti alat pendeskripsi
pendeskripsi kata. Dalam hal ini klien menilai nyeri 
nyeri 
dengan skala 0  –   10. Angka 0 dikatakan kondisi klien tidak merasakan
nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien.
Skala ini efektif untuk mengkaji intentitas contoh: pada hari pertama 
pertama  

 post operasi klien mengatakan skala nyeri yang ia rasakan pada angka 8,

Universitas Sumatera Utara 

 

kemudian hari kedua post operasi saat dilakukan pengkajian klien

melaporkan adanya penurunan nyeri yang ia rasakan pada angka 4
(Sigit, 2010).

Gambar 1. Skala nyeri numerik

5.  Durasi (Time)

Perawat menanyakan pada klien untuk menentukan durasi dan rangkaian
nyeri. Perawat dapt menanyakan: “kapan
“kapan   nyeri mulai dirasakan?”,
dirasakan?”,  
“sudah   berapa lama nyeri dirasakan?”,
“sudah dirasakan?”,   “apakah
“apakah   nyeri yang dirasakan
terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”,
hari?”,   “seberapa
“seberapa   sering nyeri 
nyeri 
kambuh?” atau
kambuh?”  atau dengan kata-kata lain yang semakna (Sigit, 2010).
6.  Faktor yang memperberat/ memperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji factor-faktor yang dapat memperberat nyeri 
nyeri 
klien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stress dan yang
lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan
yang tepat untuk menghidari peningkatan respon nyeri pada klien (Sigit,
2010).

c.  Respon fisiologis 

Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak
dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari 
dari 
respon stress. Stimulus pada cabang simpatis pada system saraf otonom 
otonom  
menghasilkan respon fisiologis (Sigit, 2010).

d.  Respon perilaku 

Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut 
tersebut  
untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri 
nyeri  
yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah

Universitas Sumatera Utara 

 

merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi,

menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit,
meraung (Sigit, 2010).

e.  Respon afektif  

Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam 

dalam  
melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas
(kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah
“Apakah  
anda saat ini merasakan cemas?”.
cemas?”.   Selain itu juga ada depresi, ketidak
tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan
 perlu di perhatikan (Sigit,2010).
(Sigit,2010).

f.  Pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita 

Klien yang merasakan nyeri setiap hari pasti akan mengalami gangguan

dalam kegitan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini 

ini 
 bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam dalam  
 berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga 
juga 
mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam program aktivitas
 pasien(Sigit,2010).
 pasien(Sigit,2010).

g.  Persepsi klien tentang nyeri 

Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,
 bagaimana klien menghubungkan
menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses

 penyakit atau hal lain dalam

dalam diri dan
dan lingkungan
lingkungan di sekitar nya (Sig
(Sigit,2010).
it,2010).

h.  Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri 

Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi 
beradaptasi 
terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang
 biasa klien gunakan untuk menurunkan
menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji 
mengkaji 
keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani 
menjalani 
 perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat 
perawat 
dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Sigit,2010).

Universitas Sumatera Utara 

 

10

2.  Analisa Data 

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klian mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil 
hasil  
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya
lainnya (Sigit, 2010).
Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap

kesehatan dan masalah kesehatannya erta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien (Sigit,2010).
(Sigit,2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang di lakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan 
keperawatan 
dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapat data dasar tentang masalah-
masalah yang di hadapin klien. Selanjutnya data dasar itu di gunakan untuk
menentukan diagnosis kerawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta 
serta 
tindakan kerawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data di 
di  

mulai sejak klien masuk rumah sakit, selama klien di rawat secara terus menerus,
serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Sigit,2010).

Tujuan pengumpulan data 

1.  Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2.  Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3.  Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4.  Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-

langkah berikutnya:
Tipe data: 
1.  Data subjektif  

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi 
situasi 
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa di tentukan oleh perawat, mencakup
 persepsi, perasaan, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, 
kecemasan, 
mual, perasaan malu (Sigit,2010).

Universitas Sumatera Utara 

 

11

2.  Data objektif  

Adalah data yang dapat di observasi dan di ukur, dapat di peroleh menggunakan
 panca indera (lihat,dengar,cium,sentuh
(lihat,dengar,cium,sentuh/raba)
/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya 
Misalnya 
frequensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran
(Sigit,2010).

Karakteristik Data 

a.  Lengkap 
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien
yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-
hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsumakan atau
disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang
 patologis?, bagaimana respon
respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).

b.  Akurat dan nyata 

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata 
nyata 
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang di dengar, di lihat, di amati dan di 
di  
ukur melalui pemeriksaan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang 
kurang  
mengerti terhadap data yang telah di kumpulkan, maka perawat harus
 berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
mengerti.

c.  Relevan 
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data 
data  
yang di kumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi 
Kondisi 
seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan
 jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang
merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus
(Sigit, 2010).

Universitas Sumatera Utara 

 

12

3.  Rumusan masalah 

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa
ras a nyaman nyeri 
nyeri 
(NANDA dalam Potter & Perry,2006) :
a.   Nyeri berhubungan
berhubungan dengan
dengan luka post colostomy di tandai dengan luka colostomy
colostomy  
 pada daerah abdomen, skala nyeri 6
 
b. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi ditandai dengan adanya tanda 
tanda 
kemerahan di sekitar area stoma.
c.  Intoleransi aktivitas berhubungan
berhubungan dengan nyeri kronis, di tandai dengan terdapat 
terdapat  
luka post colostomy
colostomy,, terpasang kateter, klien tampak lemah

4.  Perencanaan 
 No. Perencanaan keperawatan
Dx
1 Tujuan dan Kriteria hasil:

-  Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang

aktif untuk mencapai kenyamanan.
-  Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau
ata u kurang.
-  Pasien akan mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan
untuk mecegah nyeri.
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian:
-  Lakukan pengkajian nyeri 
nyeri  -  Membantu dalam mengidentifikasi 
mengidentifikasi 
meliputi lokasi, karakteristik, 
karakteristik,  derajat ketidaknyamanan dan

durasi atau factor presipitasinya kebutuhan untuk keefektifan

analgesik.
Observasi/monitoring:
-  Kendalikan faktor lingkungan -  Menurunkan reaksi terhadap
yang dapat mempengaruhi 
mempengaruhi  stimulus dari luar dan
respon klien terhadap 
terhadap  meningkatkan istirahat atau
ketidaknyamanan relaksasi
-   Nyeri yang berkelanjut akan
-  Pantau tanda-tanda vital  berdampak pada peningkatan

tanda-tanda vital. Merupakan

Universitas Sumatera Utara 

 

13

indikator/derajat nyeri tidak

langsung yang dialami.

-  Observasi adanya tanda-tanda 

tanda-tanda  -  Membantu menurunkan
nyeri non verbal, seperti: 
seperti:  kenyamanan lebih lanjut

ekspresi wajah, posisi tubuh,

gelisah, menangis/meringis
menangis/meringis
Mandiri: -  Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri 
nyeri 
-  Bantu klien dalam menentukan masih menunjukkan tahap awal,
 posisi yang nyaman  baiknya berikan langsung terapi 
terapi 
awal pengendalian nyeri (misalnya: 
(misalnya: 
nafas dalam)
-  Gunakan tindakan pengendalian -  Menurunkan stimulasi yang
nyeri sebelum menjadi berat  berlebihan yang dapat menurunkan

sakit kepala
-  Bantu klien untuk -  Akan mempermudah  proses
mengidentifikasi
mengidentifikasi tindakan  perawatan selanjutnya
selanjutnya
memenuhi kebutuhan rasa 
rasa 
nyaman telah berhasil dilakukan
seperti relaksasi atau kompres
hangat/dingin.
-  Bantu klien dalam menemukan -  Membantu menurunkan
 posisi yang nyaman ketidaknyamanan
ketidaknyamanan lebih lanjut.

Kolaborasi:
-  Perawat kolaborasi dengan -  Mungkin diperlukan pemberian
dokter dalam pemberian obat 
obat  analgesik untuk mendukung proses
anti nyeri  penurunan nyeri.
Pendidikan kesehatan:
-  Berikan informasi tentang nyeri, 
nyeri,  -  Klien mendapat penjelasan tentang 
tentang 
seperti penyebab nyeri, seberapa 
seberapa  nyeri akan lebih sedikit
sedikit mengalami
mengalami  
lama akan berlangsung dan stress dibandingkan dengan klien
antisipasi ketidaknyamanan dari 
dari  yang tidak mendapat penjelasan.

 prosedur

Universitas Sumatera Utara 

 

14

Tujuan dan Kriteria hasil :

2 -  Faktor resiko infeksi hilang
-  Pasien menunjukkan pengendalian faktor resiko
-  Melaporkan tanda atau gejala infeksi.

Rencana tindakan Rasional

-  Pantau tanda/gejal infeksi 
infeksi  -  Mengetahui tanda terjadinya  
terjadinya
(misalnya, penampilan luka, infeksi
suhu kulit, keletihan)
-  Kaji faktor yang meningkatkan -  Mengetahui penyebab terjadinya  
terjadinya
serangan infeksi infeksi
-  Instruksikan untuk menjaga 
menjaga 
kebersihan (misalnya, mencuci 
mencuci 
-  Mengurangi faktor terjadinya  
terjadinya
tangan sebelum dan sesudah
infeksi
mengganti kantong colostomy)
-  Ajarkan kepada pasien dan
keluarga tanda/gejala infeksi 
infeksi 
-  Mengetahui tindakan  perawatan
dan kapan harus melaporkan
selanjutnya.
kepada tenaga kesehatan

3 Tujuan dan Kriteria hasil:

-  Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
menunjukkan
menunjukkan tindakan gerakan yang aktif
-  Pasien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan
dengan peningkatan yang memadai denyut jantung, frekuensi 
frekuensi 
respirasi, dan tekanan darah dalam batas normal.
Rencana tindakan Rasional

Pengkajian: -  Membantu dalam mengidentifikasi 

mengidentifikasi 
-  Kaji respon emosi, sosial dan 
dan  derajat kemampuan klien terhadap
spiritual terhadap aktivitas aktivitas
-  Evaluasi dan motivasi keinginan -  Mampu memberi semangat pada 
pada 
klien untuk meningkatkan klien agar bisa melakukan aktivitas
aktivitas seperti dahulu

Universitas Sumatera Utara 

 

15

Monitoring/observasi:
-  Tentukan penyebab keletihan -  Mampu mempermudah proses
 perawatan selanjutnya
selanjutnya
-  Pantau pola istirahat klien dan -  Mengidentifikasi penyebab 
lamanya waktu tidur terjadinya intoleransi aktivitas.
   
- Pantau asupan nutrisi - Untuk memastikan keadekuatan
sumber-sumber energi.
Mandiri:
-  Bantu dengan aktivitas teratur   -  Akan mempermudah klien dalam 
dalam 
sesuai kebutuhan ( misalnya 
misalnya   beraktivitas.
 berubah posisi).
posisi).
-  Batasi rangsangan
r angsangan lingkungan
lingkungan
(seperti: cahaya dan kebisingan) -  Untuk memfasilitasi relaksasi

kolaborasi:
-  Berikan pengobatan nyeri 
nyeri  -  Pemberian anti nyeri akan
sebelum aktivitas. mempermudah aktivitas klien.
Pendidikan kesehatan:
-  Ajarkan tentang pengaturan -  Untuk mencegah terjadinya 
terjadinya 
aktivitas dan teknik menejemen kelelaha, diperlukan manajemen 
manajemen 
waktu. waktu dan pengaruh aktivitas.

Universitas Sumatera Utara 

 

16

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU 

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 

I.  BIODATA 
IDENTITAS PASIEN 
 Nama : Tn.T
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 43 tahun
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : tamatan SLTA
Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Jalan. Tembung pasar 9, gang rambutan no 29.

Tanggal masuk : 28 mei 2014
 No. Register
Register : 00-55-93-
00-55-93-73
73
Ruangan/kamar
Ruangan/kamar : E  –  Terpadu
 Terpadu / kamar 2
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal Operasi : 30 mei 2014
Diagnosa Medis :  Post Colostomy
Colostomy  

 
II. KELUHAN UTAMA 
Tn.T mengatakan nyeri pada luka pasca colostomy (kuadran kiri atas) dan
nyeri akan bertambah jika melakukan banyak gerakan, skala nyeri 6.

III.  RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 

A.  Provocative/palliative  
1.  Apa penyebabnya
 Nyeri disebabkan
disebabkan adanya
adanya luka pasca
pasca operasi yang
yang dilakukan 2 hari lalu.
2.  Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat dan tidak
ti dak
 banyak melakukan gerakan

Universitas Sumatera Utara 

 

17

B.  Quantity/quality  
1.  Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
t ertusuk – 
 –  tusuk,
 tusuk, di daerah luka
colostomy dan terasa gatal disekitar luka colostomy.
colostomy.  
2.  Bagaimana dilihat

 Nyeri datang
datang mendadak dan berdurasi
berdurasi 5 – 
5  –  10
 10 menit (nyeri akut)
akut) seperti 
seperti 
tertusuk – 
tertusuk  –  tusuk,
 tusuk, skala nyeri 6.
C.  Region 
1.  Dimana lokasinya
lokasi nyeri di abdomen kuadran kiri atas.
2.  Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri
nyeri tidak menyebar hanya terasa pada daerah luka 
luka 
 post colostomy saja dan tidak menyebar.
D.  Saverity 

Pasien mengatakan keaadaan ini menganggu aktivitasnya

aktivitasnya
E.  Time 
Pasien melakukan operasi colostomy dua hari lalu yang menyebabkan
timbulnyaa rasa nyeri di bagian luka colostomy
timbulny colostomy..

IV.  RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 

A.  Penyakit yang pernah dialami 
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
B.  Pengobatan/tindakan yang dilakukan 

Pasien mengatakan belum pernah mendapat perawatan sebelumnya

C.  Pernah dirawat/operasi 
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi sebelumnya
D.  Lama dirawat 
Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya,
sebelumnya, sebab pasien belum 
belum 
 pernah di rawat di rumah
rumah sakit.
E.  Alergi 
Pasien mengatakan
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
alergi terhadap makanan
makanan,,
cuaca dan obat – 
obat  –  obatan.
 obatan.

Universitas Sumatera Utara 

 

18

V.  RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 

A.  Persepsi pasien tentang penyakitnya 
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu
mengganggu
aktivitasnya

 
B. Konsep diri 
a)  Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak bisa kembali seperti semula dikarenakan
adanya luka colostomy.
 b)  Ideal diri
Pasien mengatakan tidak
tidak yakin penyakitnya
penyakitnya akan sembuh
c)  Harga diri
Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani 
menjalani 
aktivitasnya sebagai kepala keluarga
 
d) Peran diri
Setelah sakit pasien mengatakan
me ngatakan ia merasa terganggu dengan
 perannya sebagai
sebagai kepala keluarga.
e)  Identitas
Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.

C.  Keadan Emosi 

Pasien tampak gelisah dan sering meringis kesakitan

 
D. Hubungan sosial 
a)  Orang yang berarti
orang yang berarti adalah istri
 b)  Hubungan dengan keluarga
Pasien menjalin hubungan yang baik dengan keluarga terbukti 
terbukti 
isteri dan anak pasien selalu bergantian datang untuk menjaga 
menjaga  
 pasien dirumah sakit
c)  Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan
berhubungan baik dengan orang lain terbukti dengan

 pasien terlihat
te rlihat berkomunikasi dengan pasien lain, di sekitar 
s ekitar  
ruangan.

Universitas Sumatera Utara 

 

19

d)  Hambatan dalam hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

E.  Spiritual 
a)  Nilai dan kenyakinan 

Pasien beragama islam,dan dalam kehidupan sehari-hari klien

melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari kenyakinannya.
kenyakinannya.

b)  Kegiatan ibadah 

Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan
kegiatan ibadah yaitu berdoa.

VI.  PEMERIKSAAN FISIK  

 
A. Keadaan umum 
Compos Mentis dengan Gcs 15
B.  Tanda-tanda vital 
Suhu tubuh : 36,5°C
Tekanan darah : 130/90 mmhg
 Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Skala nyeri 6
TB : 160 cm

BB : 66 kg
C.  PEMERIKSAAN HEAD TO TOE 
1)  Kepala dan rambut
a)  Bentuk
 bentuk kepala
kepala pasien simetris dan ovale.
 b)  Ubun
Ubun – 
 –  ubun
 ubun
tepat di tengah dan tidak ada benjolan
c)  Kulit kepala
kulit kepala bersih, dan tidak ada ketombe.

Universitas Sumatera Utara 

 

20

2)  Rambut
a)  Penyebaran dan keadaan rambut
Penyebaran rambut
rambut pasien merata dan bewarna hitam.
 b)  Bau
Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat.

3)  Wajah
a)  Warna kulit : sawo matang.
 b)  Struktur wajah : Struktur
Struktur wajah berbentuk ovale dan
dan simetris

4)  Mata
a)  Kelengkapan dan Kesismetrisan
Mata lengkap, simetris mata kanan dan kiri.
 b)  Palpera

Tidak ada oedema

c)  Konjung
Konjungtiva
tiva dan sclera
Konjungtiva
Konjungtiva bewarna merah muda (tidak
(t idak anemis) dan sclera 
sclera  
 bewarna putih
putih (tidak icterus).
d)  Pupil
Isokor, dan refleks terhadap cahaya ada.
e)  Kornea dan iris
Tidak ada katarak dan peradangan
peradangan..

 
5) Hidung
a)  Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan septum nasi 
nasi 
 berada di tengah.
 b)  Lubang hidung
simetris, bersih dan terdapat rambut hidung.
c)  Cuping hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Universitas Sumatera Utara 

 

21

6)  Telinga
a)  Bentuk telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri
 b)  Ukuran telinga
Ukuran telings simetris kanan dan kiri
 
c) Lubang telinga
lubang telinga bersih, tidak ada sekret.
d)  Ketajaman pendengaran
 pasien dapat mendengar dengan baik.

7)  Mulut dan faring

a)  Keadaan bibir : keadaan bibir tampak lembab
 b) Keadaan gusi dan
dan gigi : gigi dan gusi terawat baik
c)  Keadaan lidah : tidak ada sariawan dan pecah - pecah
 
d) Orofaring : tidak ada peradangan

8) Leher
a) Posisi trachea : posisi medial/norma
medial/normall
 b) Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
thyroid.
c) Suara : suara pasien terdengar jelas
d) Kelenjar Limfa : tidak ada pembengkakan
pembengkakan kelenjar limfa
e) Vena jugularis : tiadak ada distensi vena jugularis
f) Denyut nadi karotis: teraba, kuat
kuat dan teratur

9)  Pemeriksaan integument

integument
a)  Kebersihan :kulit bersih, tidak ada kotora
kotoran
n pada kulit
 b) Kehangatan : akral teraba hangat
c)  Warna : sawo matang
d) Turgor : turgor
turgor kulit kurang < 2 detik
e)  Kelembapan : kulit lembab
f)  Kelainan pada kulit: tidak ada alergi/kelainan pada kulit

Universitas Sumatera Utara 

 

22

10)  Pemeriksaan thorak/dada

a)  Inspeksi thoraks : simetris kanan dan kiri
 b) Pernapasan : 22x/menit
c)  Tanda kesulitan bernafas
bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
bernafas

 
11) Pemeriksaan paru
a)  Palpasi dan
dan getaran
getaran suara : getaran suara pada dada terasa
 b) Perkusi : Resonan
c)  Auskultasi : terdengar disemua lapang paru

12)  Pemeriksaan jantung

a)  Inspeksi : pulsasi jantung tidak terlihat
 b) Palpasi : midclavicula sinistra dan dextra teratur
c)  Perkusi : dullness
 
d) Auskultasi : bunyi jantung
jantung lup- dup dan frekuensi 84x/menit

13)  Pemeriksaan abdomen

a) Inspeksi
Terdapat luka post operasi colostomy di abdomen bagian
kuadran kiri atas.
 b) Auskultasi
Terdapat peristaltic usus 5x, tidak ada suara tambahan.
c)  Palpasi

Terdapat nyeri tekan pada bagian luka colostomy.

colostomy.
d) Perkusi
Perkusi  
Timpani

14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

a)  Genitalia
Terdapat rambut pubis, simetris dan lubang uretra normal,
terpasang kateter.

Universitas Sumatera Utara 

 

23

15) Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
musculoskeletal/ekstremitas
Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20
tetes permenit ekstrimitas atas.
16) Fungsi sensorik
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik

VII.  POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 

I.  Pola makan dan minum 

a)  Frekuensi makan/hari
3x sehari, ditambah dengan makanan selingan
 b)   Nafsu/selera makan
Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang karena
karena  
 pasien belum terbiasa mengkonsumsi
mengkonsumsi makanan yang
yang ada di
di 
rumah sakit.
 
c)  Nyeri ulu hati
Tidak terdapat masalah pada ulu hati.
d)  Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan.
e)  Mual dan muntah
Pasien tidak mengeluh mual dan muntah.
f)  Waktu pemberian makan
Disesuaikan dari rumah sakit, pagi (09.00), siang (12.00), malam
malam  
(08.00)
 
g) Jumlah dan jenis makan
1 porsi bubur
h)  Waktu pemberian cairan
Sesuai dengan kebutuhan pasien
i)  Masalah makan dan minum
Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum 
minum 

II Perawatan diri/personal hygiene 

a)  Kebersihan tubuh

Pasien tampak bersih dan terawatt

Universitas Sumatera Utara 

 

24

 b)  Kebersihan gigi dan mulut

Gigi dan mulut tampak bersih
bersih dan tidak ada kotoran pada gigi 
gigi 
dan mulut.
c)  Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku sedikit panjang dan bersih.

III Pola kegiatan/aktivitas  

a)  Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti,

 pakaian dilakukan
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total
Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara
s ecara  
mandiri, dan eliminasi urine pasien membutuhkan
membutuhkan bantuan baik
dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa 
bisa  
secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat 
tempat 

tidur, sehingga pasien membutuhka

membutuhkann bantuan dalam memenuhui
memenuhui  
kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.
 b)  Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit
Selama masa perawatan pasien tampak
t ampak melaksanakan kegiatan
ibadah yaitu berdoa.

VIII POLA ELIMINASI 

1.  BAB 
a)  Pola BAB
2  –  3
 3 x perhari
 b)  Karakter feses
encer
c)  Riwayat perdarahan
 pasien mengatakan
mengatakan tidak pernah mengalami
mengalami perdarahan saat BAB
d)  Diare
Pasien tidak pernah mengalami diare hebat
e)  Penggunaan laktasif
Pasien tidak menggunakan
menggunakan laktasif

Universitas Sumatera Utara 

 

25

2.  BAK  
a)  Pola BAK
7  –  8
 8 x/hari
 b)  Karakter urine 
urine 
kuning, berbau khas
 
c)  Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
Pasien tidak mengalami nyeri saat berkemih
d)  Riwayat penyakit ginjal
Pasien tidak menderita penyakit berkemih
e)  Penggunaan diurepetik
Pasien tidak menggunakan direupetik
f)  Upaya mengatasi masalah
tidak terdapat masalah dalam BAK

Universitas Sumatera Utara 

 

26

3.  ANALISADATA 

 NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: Pembedahan  Nyeri
Tn.T mengatakan nyeri seperti 
seperti 
tertusuk – 
tertusuk  –  tusuk
 tusuk
DO : Terdapat luka post 
post 
1.  Tn.T terlihat meringis operasi colostomy
colostomy  
kesakitan
2.  Tn.T tampak lemah
3.  Terdapat luka post operasi Pasien meringis
colostomy  
colostomy kesakitan
4.  Tanda-tanda vital 
vital 
TD : 140/90 mmhg
HR : 88X/menit
88X/menit   Skala nyeri 6
RR : 22x/menit
T : 36,5 C
5.  Skala nyeri 6 Gangguan rasa 
rasa 
nyaman

 Nyeri

2 DS: Tindakan
Pasien mengatakan gatal di 
di  Pembedahan  Resiko infeksi
sekitar daerah luka pasca operasi 
operasi 
DO:
1.  Luka insisi terlihat merah
merah Colostomy  
Colostomy
2.  Keadaan umum pasien 
pasien 
tampak lemah
3.  Pasien tampak tidak Resiko infeksi
nyaman

Universitas Sumatera Utara 

 

27

3 DS :  Post colostomy
colostomy   Intoleransi  
Intoleransi
Klien tidak mampu melakukan aktivitas
aktivitas mandiri.
DO :  Nyeri akibat post  
akibat post 
1.  Tn.T terbaring di atas colostomy  
colostomy

tempat tidur
2.  Terpasang kateter
3.  Tn.T men galami 
galami  Terbaring
kesulitan dalam 
dalam  ditempat tidur
melakukan gerakan
4.  Tanda-tanda vital 
vital 
TD : 130/80mmhg Kesulitan dalam 
dalam 
HR : 84x/menit
84x/menit   memenuhi  
memenuhi
RR : 22x/menit kebutuhan dasar

T : 36,8 C

Membutuhkan
 bantuan orang lain
dalam pemenuhan
kebutuhan dasar

Intoleransi 

aktivitas

Universitas Sumatera Utara 

 

28

MASALAH KEPERAWATAN 

1.   Nyeri
2.  Resiko infeksi
3.  Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 

a)   Nyeri berhubungan
berhubungan dengan tindakan pembedahan
pembedahan ditandai dengan
dengan wajah
meringis kesakitan, keadaan umum lemah, skala nyeri 6.
 b)  Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai dengan luka 
luka  
insisi merah dan terasa gatal
c)  Intoleransi aktivitas berhubungan
berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan pasien
tampak lemah.

Universitas Sumatera Utara 

 

29

4. PERENCANAAN 

1. PERENCANAAN 
Perencanaan Keperawatan dan Rasional 
Hari/  
Hari/  No. Perencanaan keperawatan

Tanggal Dx
Senin/02 1. Tujuan:
 juni 2014 -  Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan
klien mengatakan nyeri berkurang dan mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya.
kriteria hasil:
-  Klien akan melaporkan nyeri berkurang.

Rencana tindakan Rasional

Pengkajian:
-  Lakukan pengkajian nyeri 
nyeri  -  Membantu dalam 
dalam 
meliputi lokasi, karakteristik, 
karakteristik,  mengidentifikasi derajat  
derajat
durasi atau factor ketidaknyamanan dan kebutuhan
 presipitasinya untuk keefektifan analgesik.

Observasi/monitoring:
-  Kendalikan faktor lingkungan -  Menurunkan reaksi terhadap 
terhadap 
yang dapat mempengaruhi 
mempengaruhi  stimulus dari luar dan

respon klien terhadap meningkatkan istirahat atau

ketidaknyamanan relaksasi
-  Pantau tanda-tanda vital -   Nyeri yang berkelanjut akan
 berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital. Merupakan
Mandiri: indikator/derajat nyeri tidak
-  Bantu pasien dalam  langsung yang dialami.
menentukan posisi yang -  Membantu menurunkan
nyaman kenyamanan lebih lanjut

Universitas Sumatera Utara 

 

30

-  Gunakan tindakan -  Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri 

nyeri 
 pengendalian nyeri sebelum
sebelum   masih menunjukkan tahap awal,
menjadi berat  baiknya berikan langsung terapi
terapi  
awal pengendalian nyeri 
nyeri 
(misalnya: nafas dalam)

Kolaborasi:
-  Perawat kolaborasi dengan -  Mungkin diperlukan pemberian
dokter dalam pemberian obat 
obat  analgesik untuk mendukung
anti nyeri  proses penurunan
penurunan nyeri.

Pendidikan kesehatan:
-  Berikan informasi tentang -  Klien mendapat penjelasan
nyeri, seperti penyebab nyeri, tentang nyeri
nyeri akan lebih sedikit
sedikit  
seberapa lama akan mengalami stress dibanding
dibandingkan
kan

 berlangsung dan antisipasi 

antisipasi  dengan klien yang tidak
ketidaknyamanan
ketidaknyamanan dari prosedur mendapat penjelasan.

Selasa/ 2. Tujuan dan Kriteria hasil :

03 juni 
juni  -  Faktor resiko infeksi hilang
2014 -  Pasien menunjukkan pengendalian faktor resiko
-  Melaporkan tanda atau gejala infeksi hilang
Rencana tindakan Rasional

-  Pantau tanda/gejal infeksi 

infeksi  -  Mengetahui tanda terjadinya  
terjadinya
(misalnya, penampilan luka,  infeksi
suhu kulit, keletihan)
-  Kaji faktor yang meningkatkan -  Mengetahui penyebab 
serangan infeksi terjadinya infeksi
-  Instruksikan untuk menjaga 
menjaga 
-  Mengurangi faktor terjadinya 
terjadinya 
kebersihan (misalnya, mencuci 
mencuci 
infeksi
tangan sebelum dan sesudah
mengganti kantong colostomy)

-  Ajarkan kepada pasien dan -  Mengetahui tindakan perawatan

Universitas Sumatera Utara 

 

31

keluarga tanda/gejala infeksi dan selanjutnya.

kapan harus melaporkan kepada 
kepada 
tenaga kesehatan

Rabu/04 3. Tujuan:
 
 juni 2014 - Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
klien
menunjukkan
menunjukkan tindakan gerakan yang aktif
Kriteria hasil:
-  Pasien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang
dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai 
memadai 
denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan
darah normal
Rencana tindakan Rasional

Pengkajian:
-  Kaji respon emosi, sosial dan -  Membantu dalam mengidentifikasi 
mengidentifikasi 
spiritual terhadap aktivitas derajat kemampuan klien terhadap 
terhadap 
aktivitas
-  Evaluasi dan motivasi 
motivasi  -  Mampu memberi semangat pada 
pada 
keinginan klien untuk klien agar bisa melakukan aktivitas
meningkatkan aktivitas seperti dahulu
Monitoring/observasi:
-  Tentukan penyebab keletihan -  Mampu mempermudah proses

-  Pantau pola istirahat klien  perawatan selanjutnya

selanjutnya
dan lamanya waktu tidur -  Mengidentifikasi penyebab 
-  Pantau asupan nutrisi 
nutrisi  terjadinya intoleransi aktivitas
Mandiri: -  Untuk memastikan keadekuatan 
keadekuatan 
-  Bantu dengan aktivitas sumber-sumber energi.
teratur sesuai kebutuhan -  Akan mempermudah klien dalam 
dalam 
( misalnya berubah posisi).  beraktivitas.
-  Batasi rangsangan
lingkungan (seperti: cahaya 
cahaya  -  Untuk memfasilitasi relaksasi

dan kebisingan)

Universitas Sumatera Utara 

 

32

kolaborasi:
-  Berikan pengobatan nyeri 
nyeri  -  Pemberian anti nyeri akan
sebelum aktivitas. mempermudah aktivitas klien.
Pendidikan kesehatan:
-  Ajarkan tentang pengaturan -  Untuk mencegah terjadinya 
terjadinya 

aktivitas dan teknik kelelaha, diperlukan manajemen

menejemen waktu. waktu dan pengaruh aktivitas.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 

PELAKSANAAN KEPERAWATAN 

Hari/  
Hari/  No. Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi
Evaluasi  

tanggal  Dx (SOAP)
Selasa / 
/  1 09.00 1.  Melakukan hubungan  S:
03 juni teraupetik dengan pasien Pasien mengeluh
2013 09.10 2.  Melakukan pengkajian nyeri dibagian luka 
luka 
nyeri meliputi lokasi,  pasca operasi dan
karakteristik, durasi atau 
atau  nyeri ertambah jika 
jika 
faktor presipitasinya melakukan banyak
09.20 3.  Mengukur tanda-tanda  
tanda-tanda gerakan
vital O:
TD: 130/80 mmhg  pasien tampak  
HR : 84x/menit
84x/menit   lemah, posisi 
posisi 
RR : 24x/menit nyaman semi 
semi 
T : 36,5 C º fowler
09.25 4.  membantu klien merubah - TD :130/80
 posisi semi fowler mmhg
- HR : 84x/meni
84x/menitt
10.00 5.  memberikan lingkung
li ngkungan
an - RR : 24x/menit
yang tenang untuk - T : 36,5  º

mengurangi peningkatan
peningkatan -  skala nyeri : 6
nyeri, yaitu mengurangi 
mengurangi  A:
kebisingan disekitar   Masalah belum 
belum 
ruangan teratasi
P:
Intervensi  
Intervensi
dilanjutkan, yaitu
 pemberian terapi 
terapi 
dan posisi nyaman.
n yaman.

Universitas Sumatera Utara 

 

33

Rabu / 
/  1 15.00 1.  Membantu pasien S:
04 juni memberi posisi semi 
semi  Pasien mengatakan
2014 fowler akan melakukan
15.15 2.  mengajarkan teknik teknik tarik nafas
relaksasi untuk tindakan  jika nyeri
nyeri timbul.
 pengendalian nyeri, yaitu
yaitu O:
tarik nafas dalam Skala nyeri 5,
15.25 3.  memberikan lingkung
li ngkunganan  posisi nyaman
nyaman
yang tenang untuk semi fowler, pasien 
pasien 
mengurangi peningkatan
peningkatan mengerti teknik
nyeri, yaitu mengurangi
mengurangi  napas dalam.
kebisingan di ruangan TD : 130/80 mmhg
17.00 4.  memberi injeksi HR : 84x/i
-  ketorolac 1 amp/ 12 jam RR :22x/i
-  ceftriaxone 1 amp/ 12 jam º
T : 36,8 C 
17.30 5. mengukur tanda – 
tanda  –  tanda 
 tanda  A:
vital Masalah teratasi 
teratasi 
- TD : 130/80 mmHg sebagian
-  HR: 84x/menit P:
-  RR : 22x/menit Intervensi  
Intervensi
- T : 36,8 C º dilanjutkan, yaitu
memantau
keinginan pasien
melakukan tarik
nafas dalam.

Kamis/  1 15.00 1.  melakukan pengkajian S:

05 juni
nyeri, meliputi lokasi, 
lokasi,  Pasien mengatakan
2014
durasi, dan nyeri yang
karakteristiknya dirasakan sudah
15.10 2.  memberikan lingkung
li ngkungan
an mulai berkurang,

yang tenang, yaitu dan durasi 

durasi 
mengurangi kebisingan terjadinya nyeri 5
diruangan menit
17.00 3.  memberi injeksi O:
-  ketorolac 1 amp/ 12 jam Skala nyeri 4,
-  ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
Pasien tampak  
4. mengukur tanda – 
tanda  –  tanda 
 tanda  tenang, durasi 
durasi 
18.00
vital
nyeri 5 menit
TD : 140/80 mmhg
HR : 84x/menit
84x/menit   TD : 140/80 mmhg
RR : 22x/menit HR : 84x/menit 
84x/menit  
T : 37 C º RR : 22x/menit
22x/menit

Universitas Sumatera Utara 

 

34

T º
: 37 C

A:
Maslah teratasi 
teratasi 
sebagian
P:

Intervensi 
Intervensi 
dilanjutkan, yaitu
 pemberian terapi 
terapi 
 pengobatan
Jumat/ 
Jumat/  1 09.00 1.  membantu pasien untuk S:
06 Juni Pasien mengatakan
mengidentifikasii tindakan
mengidentifikas
2014 sudah melakukan
memenuhi kebutuhan rasa 
rasa  teknik tarik napas
 jika nyeri
nyeri timbul
timbul  
nyaman yang telah
dan posisi semi 
semi 
 berhasil dilakukan,
dilakukan, yaitu fowler mengaruhi 
mengaruhi 
 pengurangan
melakukan tarik nafas
nyeri,nyeri yang
dalam, menentukan posisi 
posisi  timbul sekarang
hanya berdurasi 1
nyaman semi fowler
 –  3
 3 menit, tetapi 
tetapi 
09.20 2.  menciptakan suasana 
suasana   jika saya banyak
melakukan gerakan
lingkungan yang tenang
untuk mengurangi 
mengurangi  O:
Skala nyeri 4,
 peningkatan
Pasien melakukan
ketidaknyamanan
ketidaknyamanan dengan teknik tarik napas
dalam dan posisi 
posisi 
cara mengurangi 
mengurangi 
nyaman semi 
semi 
kebisingan diruangan fowler
11.00
3.  mengkaji nyeri pasien,
A:
meliputi karakteristik dan Masalah teratasi 
teratasi 
sebagaian
durasi
P:
Intervensi  
Intervensi
dihentikan

Universitas Sumatera Utara 

 

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN 

A. KESIMPULAN 

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada 
pada 
seorang pasien di Rumah sakit (Sigit, 2010).

Pengkajian dilakukan terhadap Tn.T pada tanggal 02 juni 2014 dan ditemukan
 prioritas masalah dengan kebutuhan dasar aman dan nyaman nyeri berhubungan dengan
tindakan bedah ditandai dengan adanya luka post colostomy dengan skala nyeri 6,
dengan diagnosa yang menyertai resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi ditandai 
ditandai 
dengan adanya tanda kemerahan disekitar stoma dan pasien mengeluh gatal  –   gatal di 
di 
daerah luka, dan intoleransi aktivitas ditandai dengan nyeri akut ditandai dengan asien
terbaring di tempat tidur kemudian dilakukan implementasi berdasarakan intervensi 
intervensi 
yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh masalah pada pasien 
pasien 
teratasi sebagian disebabkan karena nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang
dengan skala nyeri 4, pasien sudah tidak meringis kesakitan dan rasa gatal yang dialami 
dialami 
 pasien sudah hilang.

A.  SARAN 
1.  Bagi Institusi Pendidikan 

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) diharapkan dapat berguna bagi mahasiswa
mahasiswa  
sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh
selama menenpuh pendidikan, untuk menjadi bahan tambahan serta pengalaman
dalam perawatan pemenuhan kebutuhan dasar manusia khususnya Nyeri.
2.  Bagi Praktek Keperawatan 
Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini berguna sebagai dasar mengembangkan ilmu
 pengetahuan terutama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia yaitu
masalah kebutuhan dasar aman nyaman Nyeri.

35

Universitas Sumatera Utara 

 

36

3.  Bagi Kebutuhan Pasien 

Hasil Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini diharapkan dapat memberikan informasi 
informasi  
 baru bagi penulis tentang kebutuhan dasar aman nyaman nyeri, sehingga 
sehingga 
 penulis dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap
masalah kebutuhan dasar aman nyaman nyeri.

Universitas Sumatera Utara 

 

37

DAFTAR PUSTAKA 

Asmadi (2008). Konsep
(2008). Konsep dan
dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien
Klien.. Jakarta: Salemba 
Salemba 
Medika.

Dermawan, A dan Santun, S (2003). Panduan

(2003). Panduan Praktis Pengkajian
Pengkajian F
Fisik
isik Keperawatan,
Keperawatan,
 Edisi 3 (Revisi).
(Revisi). Trans Info Media. Jakarta.

Potter & Perry. (2005). Buku

(2005). Buku Ajar Fundamental
Fundamental Keperawatan
Keperawatan : Konsep, Proses,
Proses, dan
 Praktik. Edisi
Edisi 4. Jakarta : EGC.

Priharjo, R. (1993). Perawatan
(1993). Perawatan Nyeri Pemenuhan
Pemenuhan Aktivitas Istirahat
Istirahat Pasien
Pasien.. Jakarta 
Jakarta 
Buku Kedokteran EGC.

Prasetyo, S. (2010). Konsep
(2010). Konsep dan Proses Keperawatan
Keperawatan Nyeri. Edisi
Edisi Pertama.
Pertama. Surakarta.
Graha ilmu.

Universitas Sumatera Utara