Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010323P000722

Nomor Rekam Medis : LW176 Tanggal Lahir : 31/08/1976

Nomor Kartu Peserta : 0001925728661 Umur : 46 tahun 6 bulan 25 hari

NIK : 6305097108760003 Tanggal Pelayanan : 25/03/2023

Nama : NOR MILI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA KALUMPANG

Nomor HP : 082158300788

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NOR MILI

No telp yang dapat dihubungi:

29/04/2023 11:28:57