BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2111000014796

Provider : HARUAI
Bulan Pelayanan : November 2021

Pelayanan : RJTP

Total Data : 7

Total Tagihan : Rp. 1.951.600

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

171103011121P000641 MARIA ULFAH 04/11/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

171103011121P000642 SARNO SUWITO 09/11/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 278.800

171103011121P000643 RIN RINTA PRIMASARI 13/11/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 278.800

171103011121P000644 BAYI NYONYA RIA ETMA 17/11/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 278.800

171103011121P000645 SYAHRANI 19/11/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

171103011121P000646 WASINAH 23/11/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

171103011121P000647 SUPAAT 29/11/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 278.800

Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/12/2021

Verifikator Pengaju Klaim