Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPJS Kesehatan Cab. LUWUK: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    fajar lasamadi
    7 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    okt

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    BPJS Kesehatan Cab. LUWUK: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    fajar lasamadi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    LUWUK
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2110000040016

    Provider : BALANTAK SELATAN


    Bulan Pelayanan : October 2021

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 2

    Total Tagihan : Rp. 2.424.600

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    030009051021P000031 ARNILA MALULU 22/10/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 NURLAELA Rp. 1.212.300

    030009051021P000033 YUNI SRI AFRILIANTI MA 24/10/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 NURLAELA Rp. 1.212.300

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/03/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai