BPJS Kesehatan Cab.

SELONG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2201000033527

Provider :
Bulan Pelayanan : LENEK January 2022
Pelayanan : RJTP
Total Data :
Total Tagihan : 21

Rp. 3.330.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN

230308050122P000507 ROHANI 28/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000507 ROHANI 28/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000562 PATMAWATI 22/01/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

230308050122P000563 YANTI 10/01/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

230308050122P000564 RAHENI 13/01/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

230308050122P000565 WIDIAWATI 15/01/2022 Pelayanan KB : Cabut & Pemasangan IUD / Implant

230308050122P000566 SAHINUM 20/01/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

230308050122P000567 SAHINUM 05/01/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

230308050122P000575 panji archello hermawan 19/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000576 BQ. HIKMAH 27/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000577 SUHAINI 19/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000578 MA'RUP 31/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000579 HERMAN ANDRIADI 19/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000580 REGINA SEFTIANA 08/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000581 MELINTIANA 05/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000581 MELINTIANA 05/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000582 ENAH 06/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000582 ENAH 06/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000583 NANI SUPRATNA 31/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000583 NANI SUPRATNA 31/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000584 SUMANTI 25/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000584 SUMANTI 25/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000585 LIANA SUCI YANTI 23/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000585 LIANA SUCI YANTI 23/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000586 SUHARTINI 23/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000586 SUHARTINI 23/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000587 SITI RAHMI 31/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000587 SITI RAHMI 31/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

230308050122P000588 MAHSUN 14/01/2022 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neon

230308050122P000588 MAHSUN 14/01/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat

 TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 125.000
1
dis / Ambulans Darat 0 dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 107.000
2
B : Pemasangan IUD / Implant WASILATUL KHAERANI, A.Md.Keb. Rp. 100.000
3
B : Pemasangan IUD / Implant WASILATUL KHAERANI, A.Md.Keb. Rp. 100.000
4
B : Pemasangan IUD / Implant WASILATUL KHAERANI, A.Md.Keb. Rp. 100.000
5
B : Cabut & Pemasangan IUD / Implant WASILATUL KHAERANI, A.Md.Keb. Rp. 100.000
6
B : Pemasangan IUD / Implant WASILATUL KHAERANI, A.Md.Keb. Rp. 100.000
7
B : Pemasangan IUD / Implant WASILATUL KHAERANI, A.Md.Keb. Rp. 100.000
8
dis / Ambulans Darat 0.00 dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Rp. 107.000
9
dis / Ambulans Darat 0 DR LUSY DWITAMA LERY Rp. 107.000
10
dis / Ambulans Darat 0.00 dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Rp. 107.000
11
dis / Ambulans Darat 0 DR LUSY DWITAMA LERY Rp. 107.000
12
dis / Ambulans Darat 0.00 dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Rp. 107.000
13
dis / Ambulans Darat 0 RAANIA AMAANI Rp. 107.000
14
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 125.000
15
dis / Ambulans Darat 0 dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 107.000
16
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 125.000
17
dis / Ambulans Darat 0 dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 107.000
18
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 125.000
19
dis / Ambulans Darat 0 dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 107.000
20
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 125.000
21
dis / Ambulans Darat 0 dr. ABDEL HALIM ADNAN Rp. 107.000
22
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Rp. 125.000
23
dis / Ambulans Darat 0.00 dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Rp. 107.000
24
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Rp. 125.000
25
dis / Ambulans Darat 0.00 dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Rp. 107.000
26
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal DR LUSY DWITAMA LERY Rp. 125.000
27
dis / Ambulans Darat 0 DR LUSY DWITAMA LERY Rp. 107.000
28
a-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal DR LUSY DWITAMA LERY Rp. 125.000
29
dis / Ambulans Darat 0 DR LUSY DWITAMA LERY Rp. 107.000
30