REKAPITULASI TAGIHAN PELAYANAN AMBULANCE PESERTA JKN (JAMINA

PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KEC. SAMATIGA BULAN PELAYA

NO. KARTU
NO NAMA PENDERITA BPJS ALAMAT NO. TELP
KESEHATAN
1 Bani Amin 0001112144422 Ds. Krueng Tinggai 081202405522

2 Hasanuddin 0001304641528 Ds. Cot Pluh 081269101000

3 Hafizatul Rahmi 0000214618421 Ds. Rangkileh 085260070052

4 Supriani 0002326689404 Ds. Kreuseng 082134994059

5 Razali AR 0001118224844 Ds. Suak Seumaseh 085226854212

6 Fitri Nahriya 0001308754642 Ds. Mesjid Baro 085277906356

7 Iwan Pals 0001114035401 Ds. Cot Seumeureung 081361298274

8 Deki Jasmuddin 0000198472239 Ds. Cot Seumeureung 085262605449

9 Dasril Amin 0001817590296 Ds. Cot Darat 082213700405

10 Iwan Pals 0001114035401 Ds. Cot Seumeureung 081361298274

11 Deki Jasmuddin 0000198472239 Ds. Cot Seumeureung 082373984301

12 Rosmaladewi 0000215270302 Ds. Peuribu 085262605449

13 Aminah 0000979284216 Ds. Cot Pluh 085213247163

14 Nuraini 0001968938717 Ds. Suak Seukee 081375382281

15 Dewi Surianti 0001311103686 Ds. Pucok Lueng 081360178497

16 Elly Maulida Yani 0000979284047 Ds. Cot Pluh 081269081493

17 Zainon 0001384241769 Ds. Pange 081376087515

18 Afifa Fathimah Mumtaza 0003282925048 Ds. Paya Lumpat 082213700405

TOTAL
ELAYANAN AMBULANCE PESERTA JKN (JAMINAN KESEHATAN NASIONAL)
EUMEUREUNG KEC. SAMATIGA BULAN PELAYANAN JANUARI 2024

TANGGAL TARIF
JUMLAH KM AMBULAN TOTAL BIAYA
DIAGNOSA PENYAKIT TUJUAN RUJUKAN
RUJUKAN JARAK PER KM AMBULANCE
Edema Anasaska e.c susp CKD 03 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Hemiparese e.c Stroke Iskemik 04 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Amenia 04 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
G3P2A0 Kala II Macet 05 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Anemia 09 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Abdominal Pain 10 01 2024 Denkesyah MBO 13.6 6,000 81,600
Retensi urin 13 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Obs. Febrin 13 01 2024 Denkesyah MBO 13.6 6,000 81,600
Anemia 15 01 2024 IGD RS HB MBO 11.4 6,000 68,400
Retensi urin 18 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Massa ar Nassal 18 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Abortus Imminen 22 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
G1P0A0 25 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Abdominal Pain 27 01 2024 IGD RS HS MBO 11.4 6,000 68,400
Diabetes Melitus 27 01 2024 IGD RS HS MBO 11.4 6,000 68,400
Obs. Febrin 27 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Abdominal Pain 30 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
Kejang Demam 30 01 2024 IGD RSUD CND MBO 10.2 6,000 61,200
TOTAL 1,164,000

Cot Seumeureung, Febuari 2024

Kepala UPT Puskesmas Cot Seumeureung
Kecamatan Samatiga

Yevi Rahmawati, AMK

NIP. 19830502 200604 2 003
KETERAN
GAN