Laporan Harian - Kunjungan Pasien BPJS

Puskesmas CIBEBER
Tanggal 27-06-2023 - 30-06-2023
Kunjungan Semua
Poli/Ruangan Gigi dan Mulut
Jenis Kunjungan Semua
Status Bridging Semua
Umur Sampai 0 Tahun 0 Bulan 0 Hari
Faskes Asal
Total 6 Data
No. Tanggal Nama Pasien No. eRM NIK
1 2023-06-27 08:22:20 NURIN HAYYAH HAMDINI 00477678 3604055810030001
2 2023-06-27 08:48:08 SYARIFUDIN 00398653 3672012806880001
3 2023-06-27 09:29:53 MUCHAMAD AUDI SETIAWA00582106
4 2023-06-28 08:06:19 SAM'UN 00491865
5 2023-06-28 08:14:36 MARIA CHANDRA HAPSARI 00571698
6 2023-06-28 08:19:51 DANIEL UNTUNG SITOHANG 00422512 3672010902730001
2023 Jenis Kelamin
No. Asuransi
Jenis Kepesertaan
Jenis Upah

ulan 0 Hari Status Pulang

No. RM Lama No. Dokumen RM No. Handphone Jenis Kelamin

060552 0895621108880 P
0877735231752 L
087773377721 L
4437 081384915554 L
085640316720 P
0853131544479 L
Kelamin
suransi
Kepesertaan
Upah

s Pulang

Alamat RT/RW
LINK GRIYA CILEGON 003/003
SERDANG BARAT 005/002
JL KH ISHAK LINK SENEJA NO. 47 004/001
PCI C 70 / 1
BCK D 05/23 002/008
PERUM BCK BLOK B.28 NO.04,RT : 005,RW : 011,Kodepos :42423,Telp :,- 005/011
Semua

Semua/Semua
Semua

Semua

Kecamatan Kelurahan Tempat & Tgl.Lahir Umur Berat Badan (kg)

KRAMATWATHARJATANI CILEGON, 2003-10-18 19 Thn 8 Bln 9 Hr 65
CIBEBER KEDALEMANSERANG, 1988-06-28 34 Thn 11 Bln 30 Hr 85
JOMBANG SUKMAJAYACILEGON, 1991-10-18 31 Thn 8 Bln 9 Hr 80
KRAMATWATHARJATANI SERANG, 1975-06-15 48 Thn 0 Bln 13 Hr 79
CIBEBER CILACAP, 1986-06-10 37 Thn 0 Bln 18 Hr 62
CIBEBER CIBEBER MEDAN, 1973-02-09 50 Thn 4 Bln 19 Hr 74
Diagnosa
Tindakan
Wilayah Semua
Kecamatan

Kelurahan

Tinggi Badan (cm) Jenis Kunjungan Nama Ayah Kunjungan Poli/Ruangan Faskes Asal
150 BARU JOKO SAKIT Gigi dan Mulut CIBEBER
172 BARU AHMAD HASNISAKIT Gigi dan Mulut CIBEBER
173 BARU SAKIT Gigi dan Mulut CIBEBER
160 LAMA SAKIT Gigi dan Mulut CIBEBER
150 LAMA SAKIT Gigi dan Mulut CIBEBER
161 BARU MEDI SAKIT Gigi dan Mulut CIBEBER
Asuransi No. Asuransi Jenis Kepesertaan Nama Kepesertaan
BPJS Kesehatan 0002303319486 non-pbi PNS DAERAH
BPJS Kesehatan 0001885844777 non-pbi MANDIRI
BPJS Kesehatan 0000049628417 non-pbi PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS
BPJS Kesehatan 0000049505736 non-pbi PNS DAERAH
BPJS Kesehatan 0001463120403 non-pbi MANDIRI
BPJS Kesehatan 0001441853627 non-pbi MANDIRI
Jenis Upah Diagnosa
ppu - Diseases of pulp and periapical tissues (K04)
pbpu - Gingivitis and periodontal diseases (K05)
ppu - Diseases of pulp and periapical tissues (K04)
ppu - Diseases of pulp and periapical tissues (K04)
pbpu - Gingivitis and periodontal diseases (K05)
pbpu - Gingivitis and periodontal diseases (K05)
Tindakan Status Pulang
- Tambalan Sementara Direct / Indirect Pulp Capping (BPJS04005) Berobat Jalan
- Biaya Pencabutan Gigi Dewasa (UMUM0123) Berobat Jalan
Rujuk Lanjut
- Devitalisasi (BPJS04006) Berobat Jalan
- Macro Scalling (BPJS04022) Berobat Jalan
- Scalling per Kwadran (UMUM0129) Berobat Jalan
Status BPJS Bridging BPJS RS Tujuan Rujukan
PULANG
PULANG
RUJUK LANJUT RS HERMINA CILEGON (GIGI ENDODONSI)
PULANG
PULANG
PULANG
No. Rujukan BPJS Tenaga Medis Status TACC Status Prolalis
102802010623Y001554 Drg Harnis Agustiningsih Bukan
102802010623Y001578 Drg Harnis Agustiningsih Bukan
102802010623Y001580 HARNIS AGUSTININGSIH Bukan
102802010623Y001611 Drg. Naning Handayani Bukan
102802010623Y001605 Drg. Naning Handayani Bukan
102802010623Y001608 Drg. Naning Handayani Bukan
Status PRB
Bukan
Bukan
Bukan
Bukan
Bukan
Bukan