Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0084U0210223P000164

*0084U0210223P000164*
FKTP : dr. Muhammad Tito Aristian(0084U021)
Kabupaten / Kota :
KAB. OGAN KOMERING HILIR(0084)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI PROSTHODONTI

Di : RSUD KAYU AGUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FARIDA Umur : 44 Tahun : 22-Jan-1979

No. Kartu BPJS : 0000166540533 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Dental caries (K02)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 February 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Feb-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

DR. M. TITO ARISTIAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-May-2023