Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0084U0210921P000056

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
dr. Muhammad Tito Aristian(0084U021)
0084U0210921P000056
KAB. OGAN KOMERING HILIR(0084)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI PROSTHODONTI

Di : RSUD KAYU AGUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : napsiah Umur : 55 Tahun : 08-Sep-1966

No. Kartu BPJS : 0001291135926 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Dental caries (K02)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 September 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Sep-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

DR. M. TITO ARISTIAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Dec-2021