Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    klinik utama permata ibu
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    klinik utama permata ibu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    SAMPIT
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2307000025338 Tanggal Pengajuan : 06/08/2023

    Provider : SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Tanggal Setuju :


    Faskes Induk
    Bulan Pelayanan : July 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 20

    Total Tagihan : Rp. 1.030.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00099870723P000005 SITI MASNIAH 23/07/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 70.000

    B00099870723P000006 AJIE MINAH 23/07/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 70.000

    B00099870723P000008 SARIYEH 16/07/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 20.000

    B00099870723P000009 HALIPAH 06/07/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000010 HALIPAH 10/07/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000011 HALIPAH 15/07/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000012 RITA 15/07/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000013 RITA 23/07/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000014 SUSANI 06/07/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000015 SUSANI 09/07/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000016 NOR HIDAYAH 12/07/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000017 NOR HIDAYAH 15/07/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000018 DIPA SAPUTRI 15/07/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000019 DIPA SAPUTRI 21/07/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000020 SUSANI 14/07/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000023 DEWI SAFITRI 23/07/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00099870723P000024 DEWI SAFITRI 26/07/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000025 DEWI SAFITRI 29/07/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    B00099870723P000026 DEWI SAFITRI 06/07/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 70.000

    B00099870723P000028 RENI 31/07/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 50.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 06/08/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai