BPJS Kesehatan Cab.

SUKABUMI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2303000039055 Tanggal Pengajuan : 14/04/2023

Provider : HJ. NENENG ROHIMAH SUTISNA, S.T Tanggal Setuju :

Faskes Induk
Bulan Pelayanan : March 2023

Pelayanan : RJTP

Total Data : 4

Total Tagihan : Rp. 200.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

HJ. NENENG ROHIMAH SUTISNA,

B00162290323P000001 AI NURCAHYANTI 02/03/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) Rp. 50.000
S.T
HJ. NENENG ROHIMAH SUTISNA,
B00162290323P000002 AI NURCAHYANTI 24/03/2023 Pelayanan PNC 4 (Empat) Rp. 50.000
S.T
HJ. NENENG ROHIMAH SUTISNA,
B00162290323P000004 ATIKAH YULISTIAWATI 26/03/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Rp. 50.000
S.T
HJ. NENENG ROHIMAH SUTISNA,
B00162290323P000005 ATIKAH YULISTIAWATI 30/03/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Rp. 50.000
S.T

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/04/2023

Verifikator Pengaju Klaim